医保报销计算公式

医保报销比例怎么计算~

医保报销比例计算公式为：（总费用— 起付线以下费用— 自费/自付项目）*报销比例。医保报销有起付线和封顶线，起付线以下，封顶线以上，社会医疗保险不予报销。受参保险种和住院的医院级别影响，计算出来的结果不相同！例如城乡居民基本医疗保险，如果是在乡镇卫生院住院，则起付点为300元，报销比例90%！县级医院起付点为500元，比例85%！市级医院起付点为800元，比例为70%！市外省外医院起付点都是1200元，报销比例为60%

医保报销计算公式=总费用-起付线-药品及检查中自费部分*报销比例。医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。医保报销的具体规定如下：1、在医保规定的医疗机构和药店就医、买药可以报销，除此之外参加医保的人员在非定点医疗机构发生的急诊费用也可以报销；2、购买在《基本医疗保险目录》里面的药品，才可以报销，甲级药物全部报销，乙级药物部分报销，丙级药物不能报销；3、只有符合基本医疗保险诊疗项目范围的才可以全额报销或者部分报销。；4、服务设施只有符合基本医疗保险医疗服务设施的标准范围，才可以报销。主要包括住院床位费和急诊、门诊留观床位费，比如护工费、膳食费之类的，不能报销。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

住院费报销公式：[一次性住院医疗费-(起付标准+个人应负担的自付费用+不属于基本医疗报销范围内的费用)]×[(75+年龄×0.2)÷100]
在这个计算公式中，起付标准是以本市上一年职工平均工资为基数(1999年以来所定的标准都为8084元，至今没有变过)，住1级医院为5%;住2级医院为8%;住3级医院为12%。
重要提示：大家在这里一定要注意：由于在一个自然年度内，基本医疗保险有一个报销限额，就是累计最高不能超过本市上一年职工平均工资的4倍。
如果以成都市为例，那么报销限额就是11584×4=46336元，所以如果你某一次通过以上公式计算出来的报销费用为48000元，即便是在这个自然年度内属于第一次报销，最多也只能报销46336元。
案例分析：
A、住院报销：总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销比例也越大。举例一4.6万元以内的情况
陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为：
(30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]=29029.92×83%=24094.83元；
个人需要负担的费用就是：30000-24094.83=5905.17元；
如果住定点1级医院，能够报销的额度就是：(30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]=29595.8×83%=24564.51元；
个人需要负担的费用就是：30000-24564.51=5435.49元。
举例二超过4.6万元的情况：刘某今年50岁，在定点3级医院住院，一次性花去医疗费6万元(未考虑自费和特殊费用)。
那么，通过公式计算出的应报销基本医疗费为：(60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]=59029.92×85%=50175.43元
可是按照规定，基本医疗保险在一个自然年度内累计报销额度不能超过本市上年职工平均工资的4倍，成都市目前就是46336元。而刘某通过公式计算出来的应报销费用已超过该上限。
所以，他这次能报销的实际费用为46336元，个人需要承担的费用为：60000-46336=13664元。
B、门诊报销：社保机构为每位参保人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。
门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付;有节余的归自己所有，并且可以依法继承。下面，我们分别就在职职工、退休人员和自由职业者予以说明。
在职职工：首先将个人的缴费(即本人月工资的2%)全部划入个人账户，然后将单位缴费中的一部分也划入个人账户；
所以，个人账户月增加额计算公式为：50岁以下的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.02%×本人年龄)；
50岁及其以上的职工：(本人月工资收入×2%)+(本人月工资收入×0.035%×本人年龄)。
举例：王某今年30岁，月工资1000元，每月划入王某个人账户的总金额应为：(1000×2%)+(1000×0.02%×30)=26元；
江某今年52岁，月工资1200元，每月划入江某个人账户的总金额应为：(1200×2%)+(1200×0.035%×52)=24+21.84=45.84元；
退休人员：个人账户月增加额计算公式为：本市上年职工月平均工资×2%+本市上年职工月平均工资×0.035%×本人年龄；
如果退休人员本人的月基本养老金高于上年职工月平均工资的，以本人月基本养老金为基数计算划入。
举例：张某今年61岁，月基本养老金1000元(高于成都市上年职工平均月工资965元)，每月应划入张某个人账户的金额为：(1000×2%)+(1000×0.035%×61)=41.35元；
黄某今年62岁，月基本养老金800元(低于成都市上一年职工平均月工资965元)，每月应划入黄某个人账户的金额为：(965×2%)+(965×0.035%×62)=40.3元。
自由职业者：个人账户月增加额计算公式为：50岁以下：本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.02%×本人年龄；
50岁及其以上：本市上年月平均工资×2%+本市上年月平均工资×0.035%×本人年龄。(成都市的上一年月平均工资为965元)。
【法律依据】
《中华人民共和国社会保险法》第五十八条规定：用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

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绿春县17736891689： 医保报销到底应该如何计算? - ？
帛券达卡： 1.门诊报销比例 (1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元. (2)镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元. (3)二级医院就诊...

绿春县17736891689： 医保报销是怎么算的,例如实际花费900元,我的理解是800+100*0.2=820元,结果是900*0.2+800=980元. - ？
帛券达卡： 住院报销:实际发生费用(所有费用)—起付费—自付费用(医保目录里没有,医保不报的部分)=可报销费用X报销比例=报销费用.

绿春县17736891689： 医疗保险在住院后的结算是怎么算的 - ？
帛券达卡： 社会医疗保险的话,住院费用由社保局直接与医院结算,结算公式:(总费用-起付线-非社保用药)X 80% 剩余部分从住院押金里支付(即自己给钱);假设在广州中山医住院,总费用为10000,自费药为1500,则社保自动结算(10000-2000-1500)* 80%=5200;自己支付4800元. 商业保险的话,一般自己先垫付费用,出院后理赔报销,也有两种:一为分项目的,在每一项的限额内,符合社保用药的100%报销,但很难计算,不到理赔下来不知道报销多少钱;另一为不分项目,公式:(总费用-非社保用药)* 报销比例(80或90%)=报销费用,其余需自付.

绿春县17736891689： 如果浙江台州的医疗保险是个人购买,一年要交多少费用呢?报销比例怎么算? - ？
帛券达卡： 针对你说的保险应该是职工医保,个人购买又叫个体参保,也就是个体.这种缴费现在是一年1000多,一次性交清.报销比例最好.

绿春县17736891689： 宁波城镇职工医保 报销怎样计算 - ？
帛券达卡： 医疗保险的报销是按比例进行的,一般在70%左右浮动.其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况,医疗等级等因素有关.举个例子就比较清晰了,A类药品可以享受全报,C类就需要全部自负费用,而B类报80%,自负20%的比例. 某人...

绿春县17736891689： 现在温州市区生孩子社保报销怎么算?顺产社保报多少,开刀是报多少?? ？
帛券达卡： 我顺产今年1月份报了七千五左右.今年7月份以后社保基数又调高了,现在估计能报八千多了.