抗生素临床使用该怎么选择？

评价抗菌药物临床应用是否合理有哪两方面~

合理与否本身就是个相对概念，没有绝对的合理或不合理。
按照国家卫计委现行规定和若干要求，以及专家普遍的共识，评价抗菌药物临床应用的合理性至少包括以下内容：1.围手术期抗菌药物的合理性，预防给药是否合理？有无起点过高、品种选择不当、预防用药时程过长等问题；2.抗菌药物抗感染治疗的合理性，经验用药是否及时准确、有无及时送检微生物培养，有无根据药敏结果合理选择和确定给药方案，有无根据病情及时调整抗感染治疗方案，抗菌药物联用是否合理等；3.抗菌药物的管理是否符合相关规定，如三级综合医院不能超过50个品种，应符合一品两规，特殊使用级抗菌药物的使用应有会诊，不得越级使用等。总之，评价抗菌药物临床应用是一个系统工作，通常在医院机关的支持下，在绩效考评的引导下，在药学部门的具体执行下进行。

（一）合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。

正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。

（二）抗生素的选择

1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。

2．根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。有报道北京地区金葡萄菌对红霉素的耐药率达60%～70%，红霉素不能作为抗耐药金葡菌的有效药，只能作为备用药物；羧苄青霉素、磺苄青霉素等抗绿杆菌作用也因细菌的敏感度下降而被酰尿类青霉素（呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。

3．根据感染疾串的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。

4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。

（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后 0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口他吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。

（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异恶唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素B等对血脑屏障穿透性则较差。两性霉素B用于治疗真菌性脑膜炎时可辅以该药鞘内注射。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%～100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血～胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、羧苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清浓度与母体血清浓度之比率达50%～100%；庆大霉素、卡那霉素、链霉素的上述比率达58%左右，头孢菌素、氯洁霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等为10%～15%；红霉素等在10%以下。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。

（3）排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基糖甙类联合应用，也可选择头孢菌素类。除口服不吸收的抗菌药物外，大多数抗菌药的粪浓度较尿浓度低。某些由肝胆系统排泄，经肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等在粪中排泄浓度较高，约达50～600ug/g。

（4）代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。

（一）根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素1、吸收过程：口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、头孢立新、阿莫西林、利福平等；青霉素类易被胃酸破坏；氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种、万古霉素，口服吸收甚少。近年一些新的长效口服抗生素如新型头孢霉素、新大环内酯类；还有第4代喹诺酮类：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的品种上市。2、分布：不同的抗菌药物其分布特点也不同，氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50%～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等均属此类；抗菌药物可穿透血～胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类。因此妊娠期尽量避免应用氨基甙类抗生素，因为可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼受损。3、排泄：在尿路感染时多种抗菌药物均可应用，但最好选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用，等等。4、代谢：多数抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟也具抗菌活性。（二）根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素。对于早期金葡球菌败血症，头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。（三）根据致病菌的敏感度选择抗生素肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、氨曲南和羧苄青霉素耐药率较高，分别为89.3%、86.7%和76.2%；对氧氟沙星、泰能、舒普森敏感率最高，均为100%；其次是头孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均为96.8%。金黄色葡萄球菌对交沙霉素、青霉素、复方新诺明、红霉素耐药率较高，分别为87.5%，86.7%，86.7%，84.7%；对万古霉素敏感率为100%，对丁胺卡那的敏感率为81.8%。铜绿假单胞菌对西力欣、先锋霉素Ⅴ号耐药率均为100%，其次对氯霉素、卡那霉素的耐药率，分别为91.2%、87.5%;对环丙沙星、舒普森的敏感率最高，均为100%，对丁胺卡那、头孢哌酮、复达欣的敏感率，分别为93.5%、88.9%、83.9%。以上调查为临床合理应用抗生素提供了可靠的依据。

1.用药指征明确。及早明确病原菌,然后选择合适的抗生素。
2.针对性要强,最好选用一种药物。
3.剂量要足、疗程要够。这样既保证疗效,也可防治病菌产生耐药或病情反复。
4.掌握既往用药反应。主要了解以往有无对药物的过敏史。
5.选择适宜的给药方法。一般的感染性疾病以口服为主,较重者宜肌肉注射给药,严重者可静脉输液。
6.按医嘱用药。不能随意增量或减量,更不能随便改药或加药。
7.有肝肾功能损坏者用药宜慎重。有肾功能损害时要慎用氨基糖苷类、多肽类、万古霉毒等药物。有肝功能损害时应慎用氯霉素、四环素、大环内酯类、利福平、两性霉素B等药物。
8.有下列情况时不宜用抗生素:①病毒感染;②发热原因不明;③对休克、昏迷、心衰或外科手术前后预防感染。

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徐闻县15757065995： 初级执业医师用什么抗生素 ？
自例典比： 根据《抗菌药物临床应用的分级管理制度》可知两者的区别在于:1、阿莫西林克拉维酸钾只有一种,头孢类抗生素有四代.2、针对的菌种不同,如下:阿莫西林克拉维酸...

徐闻县15757065995： 如何合理选择抗生素给药方案?如何合理选择抗生素给药方案? ？
自例典比： (1) 凡P-内酰胺类抗生素(除长效制剂外)静脉滴注时,要采用间歇给药方案,将每次剂量溶于1〇〇〜250毫升输液内快速滴注或采用静脉推注,按每 8小时或每6小时1次的方法给药.每日1次连续滴注的给药方法不合理. (2 )庆大霉素每次1 ~ 1.5毫升/千克(或每次80毫克:^每8小时肌内注射或静脉滴注1次,也可每日2次静脉滴注,间隔8小时.一般不宜采用静脉推注给药法.近年来,临床用每天1次的给药方法,疗效好,毒副作用小. (3 )大环内酯类(如红霉素)及多烯类抗生素(如两性霉素B)因间歇滴注毒性大,可采用连续给药方案.

徐闻县15757065995： 选用抗菌药物时应需考虑哪些问题 - ？
自例典比： 根据患者的实际病情,综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱进一行选择,选用时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则,即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗菌药物,减少不必要的抗菌药物的联合应用.口服制剂能控制感染的就不用针剂,肌肉注射能控制感染的就不用静脉滴注.

徐闻县15757065995： 有了炎症如何选择抗生素呢? - ？
自例典比： 抗生素虽然大都是属于广谱,对于炎症什么都适用.但还是用区别的.有的用于上呼吸道比较好,有的则用于泌尿及生殖系统比较好,有的对衣原体细菌效果比较好,有的对真菌有疗效.有的对绿脓秆菌有比较敏感的疗效,有的则对肺炎秆菌疗效比较好.但不论是那一种药,除了自己的擅长外,对其他的细菌同样有疗效.所以在选择用那一种抗生素是,是要根据病情选择用那一种抗生素.另外还要根据病人的身体情况选择药.比如,你身上的炎症很严重,需要用头孢类要,但是病人偏偏对头孢类要会过敏,哪就要选择其他的抗菌药.

徐闻县15757065995： 合理使用抗菌药物的原则是什么? ？
自例典比： 抗菌药物的合理使用与进展 一. 合理使用抗菌素 在明确指征下选用适宜的抗菌素,并采用适当的剂量和疗程,以达到杀死 致病菌、控制感染,同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良 反应的发生,尤其是避免细菌耐药性的产生. 二. 不合理使用抗菌素的诸方面: 选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物;量不足或过大;病原菌产生耐药后继续用药;过早停药或感染控制已多日而不及时停药;产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物;给药途径不正确;发生严重性或过敏反应时继续用药;不确当的联合应用抗

徐闻县15757065995： 怎么样合理使用抗生素?？
自例典比： 怎样才算合理使用抗生素 1. 一定要有严格的用药指征.病毒感染或非细菌性发热,应视为抗生素使用的禁忌症. 2. 如能检出细菌,最好做药敏试验,选用最敏感的抗生素. 3. 用药量要足,还要保障坚持按疗程用药,“蜻蜒点水”式地用药对治...