十个常用护理诊断及措施

~ 　　【相关因素】
　　1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。)
　　2.与焦虑或恐惧有关;
　　3.与环境改变有关;
　　4.与治疗有关;
　　5.与持续输液有关。
　　【预期目标】
　　1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
　　2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
　　【护理措施】
　　1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：
　　⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
　　⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。
　　⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
　　2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
　　3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
　　4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
　　5.提供促进睡眠的措施，如：
　　⑴睡前减少活动量。
　　⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
　　⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
　　⑷给予止痛措施和舒适的体位。
　　⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
　　⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
　　6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。
　　7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
　　8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措施)。
　　二、躯体移动障碍
　　【定义】
　　个体独立移动躯体的能力受限。
　　【依据】
　　1.不能有目的的移动躯体;
　　2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
　　【相关因素】
　　1.与体力和耐力降低有关。
　　2.与疼痛和不是有关。
　　3.与意识障碍有关。
　　4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
　　5.与骨折有关。
　　6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定(可直接写明与下肢牵引有关)。
　　【预期目标】
　　1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
　　2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。
　　3.病人在帮助下可进行活动。
　　4.病人能独立进行躯体活动。
　　【护理措施】
　　1.评估病人躯体移动障碍的程度。
　　2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。
　　3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。
　　4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。
　　5.在移动病人时保证病人安全。
　　6.预防不活动的并发症，如：
　　⑴保持肢体功能位。
　　⑵协助病人经常翻身，更换体位。
　　⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。
　　⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。
　　⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。
　　⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂)。
　　7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。
　　三、自理缺陷
　　【定义】
　　个体处于不能独立完成自理活动的状态。
　　【依据】
　　不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。
　　【相关因素】
　　1.与体力或耐力下降有关。
　　2.与意识障碍有关。
　　3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。
　　4.与骨折有关。
　　5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。
　　6.与卧床有关。
　　7.与精神障碍有关。
　　【预期目标】
　　1.病人能够安全地进行自理活动。
　　2.病人能恢复到原来的生活自理水平。
　　3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
　　4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为___。
　　【护理措施】
　　1.评估病人的自理能力。
　　2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。
　　3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。
　　4.提供病人适合就餐的体位。
　　5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。
　　6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
　　7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。
　　四、皮肤受损(_度压疮)
　　【定义】
　　个体的皮肤已有损伤。
　　【依据】
　　1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ 的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
　　2.皮肤全层受损：Ⅱ 的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。
　　【相关因素】
　　1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。
　　2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床)(如可写为与长期卧床有关)。
　　3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。
　　4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。
　　5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接写为与漏出肠液刺激有关)。
　　6.与皮肤水肿有关。
　　7.与恶液质有关。
　　8.与放射治疗有关。
　　9.与皮肤感觉障碍有关。
　　10.与瘙痒有关。
　　【预期目标】
　　1.破损皮肤不出现继发感染。
　　2.不出现新的皮肤损伤。
　　3.破损皮肤愈合。
　　4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。
　　【护理措施】
　　1.评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。
　　2.讲解皮损处护理要点：
　　⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药;
　　⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士;
　　⑶关节处皮损需严格限制局部活动。
　　3.预防发生皮损的护理措施：
　　⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出;
　　⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣;
　　⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫;
　　⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划;
　　⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：
　　①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗;
　　②增减衣被及时、适宜;
　　③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉;
　　④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。
　　⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓;
　　⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。
　　五、有皮肤受损的危险(有压疮的危险)
　　【定义】
　　个体处于皮肤易受损伤的危险状态。
　　【预期目标】
　　1.病人(家属)能是被可造成皮肤损伤的危险因素。
　　2.病人(家属)能复述皮肤自护的方法。
　　3.病人不发生皮肤损伤。
　　【相关因素】与【护理措施】
　　请参考 皮肤受损 的相关内容。

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