北医三院产妇事件背后的原因
导读： 关于北医三院的医生是否漏诊还有待官方调查结果。但对于AoD这种疾病的理解，以及事件背后更深层的问题，笔者有些话要说。
“北医三院产妇死亡事件”经久不衰，事件双方争论的焦点之一就是产科医生有没有意识到主动脉夹层（AoD）的可能。
关于北医三院的医生是否漏诊还有待官方调查结果。但对于AoD这种疾病的理解，以及事件背后更深层的问题，笔者有些话要说。
凶险且并不罕见的“罕见病”
那段时间，各种关于AoD的科普铺天盖地，但是绝大部分文章对AoD用了一个形容词：罕见。的确，AoD的发病率约为十万分之三，符合WHO对于罕见病定义的发病率范围。但是，对于心外科医务人员来说，AoD真的太熟悉了。 以笔者曾经工作过的心外科为例，10个病人里大约有3个是AoD，几乎每个心外科医生都有半夜对AoD病人实施急诊手术的经历。
笔者不像教科书一样科普AoD，就以3个AoD病例让大家直观地感受一下，AoD到底有多凶险。
第一个病例 是一位53岁的中年女性，因剧烈胸背部疼痛收治入院。右臂血压124/80mmHg，左臂血压198/130mmHg，心率145次/分，心外科值班医生们当即极度怀疑AoD。患者在入ICU时还叫着“我要死了！我要死了！”护士正准备接ICU的心电监护时，突然病人整个身体软了下来，眼神失焦。值班医生大叫“不好！”立即推抢救车。接上心电监护和无创血压后，心率50次/分，血压只有50/30mmHg，一个值班医生随即出去找家属谈话。全员全力抢救，但收效甚微，随着时间流逝，标注着心率和血压的数字越来越低，最后变成了0……而前后不过半小时，我也永远不会忘记那对散大固定，和空洞的瞳孔。
急性AoD的病情变化极其迅速，有许多病人病人入院还来不及手术甚至还没送到医院，夹层就破裂了。对心外科医生来讲，夹层破裂就可以直接宣判了，因为夹层破裂的导致的快速大量失血和心包填塞连抢救的机会都不会给，抢救成功率几乎为0。不相信？觉得在手术室破裂还能抢救一下？我们看一下第二个病例。
这是一位65岁的大叔 ，因为胸痛收治入院，CTA检查显示是AoD。给予降压、镇痛治疗后病情暂时稳定，准备当晚急诊手术，手术前还和护士们有说有笑的。终于等到手术，上了手术台，结果还没开始麻醉，病人大喊一声胸痛，血压就像跳楼一样跌下来了，可以想象当时手术室里忙成什么样。后来虽然手术勉强完成，但是患者再也没醒来，神经外科会诊后高度怀疑脑死亡。
即使夹层在手术台上破裂了，也很难救回来。因为只要一破裂，就会大量失血，病人通常在10秒内就会因大脑缺血缺氧失去意识，即使以最快的速度开胸手术，脑部也会受到不可逆的损伤。就算术前没破，拖得时间越长，死亡率越高。有研究显示，AoD急诊手术死亡率约为20%，其中超急性期A型AoD的术后死亡率明显高于其他各期。不仅如此，AoD术后病人并发症发生率高，手术风险大，也是影响AoD患者预后的重要原因。
最后的一个病例 和“北大三院事件”的死者杨女士类似，是妊娠28周合并Marfan综合征引起的胸主动脉夹层。接受了剖宫产和David术（治疗主动脉夹层的手术之一）后，在ICU治疗了一个半月，急性心衰、急性肾衰、耐药菌感染等各种关卡都熬过来了，结果却在预定转入普通病房的当天凌晨突然腹主动脉夹层破裂死亡。死者丈夫的哭声响彻整个ICU，他们的女儿当时还没脱离生命危险，在场的所有医务人员无不动容。
AoD的表现主要是胸背部撕裂样疼痛，其余症状会由于主动脉撕裂程度、撕裂部位的不同，个体差异性较大，特异性较低，这使得AoD的首诊误诊率较高。有文献指出，中国AoD误诊率为39%，而美国的AoD误诊率也达到了31%~39%。因此AoD的隐蔽性较高，但一旦破裂，其结果是毁灭性的。虽说一般AoD术后复发率不高，但是患有一些遗传病，如Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、Turner综合征等病人再复发AoD的概率很高。
映射中国医师培训隐患
在网友评论中，有不少是医院里的医生，很多非心血管科和急诊科医务人员对AoD的认识非常缺乏，有的甚至要翻教科书才能想起有这个疾病。
AoD的病因除了上述的一系列少见的遗传病外，最常见的还是高血压、主动脉粥样硬化这类常见的疾病，怀孕也是AoD的高危因素，当孕妇既出现妊高症又出现胸痛，我会考虑AoD的可能。
有读者看到这儿会骂我“事后诸葛亮”，因为我知道故事结局了，而且我也有心外科的背景。是的，AoD的发病率的确比较低，妊娠合并AoD的发病率更低。然而，胸痛这一症状却非常普遍， 急性胸痛首先要考虑四大致死疾病 ：急性心梗（AMI）、AoD、肺栓塞（PE）和张力性气胸，并不会因为AoD是罕见病而忽视。 这在国外的医师全科规范化培训中是有专门的课程的 ，而医疗发达国家的医生基本上都要经过医师全科规范化培训，对AoD有一定程度的认识。
而现在中国医疗的主力军大多是从医十多年的医生。很多专科医生在大学毕业后就直接进入医院工作，也有一些进入大医院的医生在进入专科前会进行轮转，然而轮转的质量也良莠不齐。这让很多医生，尤其是基层医生对AoD的认识不够。而且，AoD的患者中有21%没能坚持到医院，使得许多非心血管科或非急诊科医生们对AoD缺少直观的认识。即使在书本或病历资料上看到过AoD病例，由于在其他专科临床上少见，也很难留下深刻的印象。而现在我国高血压、动脉粥样硬化等疾病的发病率不断上升，AoD的发病风险也是过去不能相比的，如此普遍的疾病可出现在各个专科领域，更需要我们的医生具有一定的跨学科临床思维。这从侧面映射出我国过去医师培训的隐患： 缺乏对一些常见的、普遍的、非本专科外的症状的临床认识和判断。而规培在一定程度上可以弥补这一缺陷，减少漏诊和误诊的概率。
古人云：术业有专攻。然而当医生注重专科的时候，往往限制了自己的临床思维。虽然我们可以找其他科的医生来会诊，但是当会诊成为一种依赖，麻痹了我们的意识和思维时，会使一些需要会诊的病例未能得到及时的处理，最后的结果往往都是“万万没想到”，但这种“万万没想到”通常都是致命的。
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