房间隔穿刺术不是新兴的技术

房间隔穿刺术不是新兴的技术，这一技术在临床应用已有数十年了，如今随着房颤导管射频消融的文泛应用，临床医生急需把这一技术重新强化。笔者参观过国外的一些重要的房颤中心，观摩过一些顶级专家的手术演示，虽然他们领导着房颤消融术式的潮流，但对房颤导管消融的基本步骤――房间隔穿刺，我们中国医生有着自己的特色。

1、房间隔以及卵圆窝的解剖

房间隔位于左、右心房之间，由两层内膜夹以少量心肌和结缔组成，厚度约为3-4mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一致。房间隔平面与矢状面平均夹角(45±8)ordm; (30～75) ordm;，与冠状面平均夹角(45±8)ordm; (25～60) ordm;从右房面观察，房间隔呈“叶片”的顶瑞指向上腔静脉，前缘和下缘组成。“叶片”的顶瑞指向上腔脉，前缘内凹与升主动脉走行基本一致，止于室间隔膜部之后的纤维三角，前缘和右心耳之间有一段平滑的右心房心间有一段平滑的右心房壁组织。后缘呈孤形绕过卵窝后缘止于冠状窦口。下缘较短，自冠状窦口附近至室间隔膜部之后的纤维三角。下缘和三尖瓣环之间有右心房内内膜和室间隔膜部相隔。从左房面观察，房间隔上缘与升主动脉后缘走行一致，宽阔平滑的左心房游离壁将房间隔将房间隔上缘与左心耳分开。房间隔后缘呈弧形沿右肺静脉内侧下行，右上肺静脉与房间隔后缘的顶瑞的顶瑞接近，房间隔前缘由二尖瓣环构成，房间隔右侧面中下部有一浅凹，称卵圆窝，此处组织最薄，其中央仅厚约1mm左右。卵圆窝边缘隆起，多呈倒“U”形，称为卵圆窝缘。卵圆窝中点距上腔静脉口（28±8）mm，距下腔静脉口(24±8)mm，距冠状窦口中点19mm，距三尖瓣隔瓣中点25mm，距主动脉隆突底部中点均24mm，其前缘与主动脉升部最近距离(12±5)mm，后缘距房间沟对应的心房壁（3±3）。由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离(28.4±6.4)mm。后前位X线透视卵窝中点多位于脊柱正中线的右侧，67％投影在第7胸椎下1/3段，17％在上1/3段，17％在中段。

2、右前斜位45 ordm;透视指导房间隔穿刺的基础操作

1959年，Rosst和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的首创者。此后，经过Brockenbrough、Mullins、Groft、Inoue、Jackman等学者的改良和完善，房间隔穿刺术不断成熟。国内李华泰、马长生等学者，在借鉴国外验的基础上，进一步丰富了房间隔穿刺术的方法学，并对穿刺流程做了简化（右前斜位45 ordm;透视指导下的房间隔穿刺术见图1）因其地程简单、便于掌握、并发症少，而成为目前国内主流的房间隔穿刺方法之一。

2.1房间隔穿刺术相关相关操作的解剖基础

冠状窦电极的转折处代表冠状窦口，希氏束电极的上方通常即是主动脉无冠窦在房间隔的对应部位，冠状窦电极管身在右心房邻近上腔静脉的部分通常即相当于右心房后壁，左前斜位冠状窦远端走行代表左心房游离壁。

房间隔穿刺术的关键是穿刺方向的判断，本法简单归纳为“后前位下定高低，右前斜位定方向”。后前拉下将穿刺导管和穿刺针指向左后方向，从上腔静脉回撤至卵圆窝水平，无论左心房大小，一般在左心房下缘上方约一个椎体高度，右前斜位透视常规取45 ordm;，此时视向为左后45 ordm;，穿刺点一般在心房影下缘或脊柱前方2～3mm（约一个椎体高度）处，如果穿刺针顶瑞弯曲消失(与视线平行)，呈伸直状，此即理想的穿点。

2.2房间隔穿刺点的定位

初步定位：后前位透视下，将房间隔穿刺鞘管送至上腔静脉：经鞘管送入房间隔穿刺针(头端不超过鞘管)：穿刺针指示器指抽12点钟位置，然后顺钟向旋转穿刺针和鞘管至4点钟位置，并同步回撤穿刺装置，后者到过卵圆窝时多数在影像上有落入感，这就是初步定位的穿刺点，并且在后前位透视下适当调整穿点的高度。

精确定位：后前位透视下沿脊柱中线左心房影下缘上1个高度，最大范围为 0.5～1.5个椎体高度，右前斜位45 ordm;透视下穿刺点位于心影后缘前方的一定范围内，该范围的前部边界为心影后缘与房室沟影的中点，后部边界距心影后缘与房室沟影中点，后部边界距心影后缘相当于直立位1个椎体的高度。穿刺针及鞘远段弧度消失呈直线状或接近直线状穿刺针指向左后45 ordm;。

2.3穿刺针尖进入左心房的判断

左手固定房间隔穿刺鞘管并轻轻前送顶住卵圆窝，右手短幅推送穿刺针；推注造影剂，如造影剂呈线状喷出证实已穿入左心房。

2.4一针穿刺失败后重新定位穿刺点的方法

微调穿刺点：将穿刺针撤入鞘管向，在右前斜位45 ordm;透视确保前段伸直提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺。导丝引导下将鞘管送至上腔静脉；将鞘管撤至右心房下部并撤出穿针，经鞘管送入导丝至上腔静脉，重新穿刺。直接将鞘管和穿刺针送至上腔静脉：将鞘管撤至右心房中部，保证穿刺针头端撤至鞘管内，同步旋转鞘管和穿刺针，使方向指示器指向12点方向(胸骨方向)，然后边左右摆动鞘管和穿刺针、边推注造影剂、边向上腔静方向推送，以避免或及时发现鞘管刺入心房壁，此方法仅限操作熟练者。

2.5房间隔穿刺的注意事项

房间隔穿刺术中，当针尖已进入左心房，为避免继续前送扩张管及外张管及外鞘管过程中左心房后壁穿孔，通常需要轻轻逆时针旋转导管，使针尖更偏向左心房左前方，这样前样穿间隔装置的空间会更大。先天性卵圆窝未闭约见于10 的患者。虽然此时导管可以不经穿刺即可直接进入左心房，但由于未闭的卵孔多位于房间隔的前上方，因此导管经此孔进入左房后可能会给其后的导管操作带来困难(如房颤消融)，而且经此孔前送导管时应甚防左心房前壁穿孔。

3、房间隔穿刺术的复杂情况与对策

3.1左心房内径偏小

左心房人径过小容易误穿卵窝周围毗邻结构，应仔细选择穿刺点，避免尝试性穿刺。针尖刺入左心房后，在前送穿刺装置的过程中应格外小心，以免针尖刺破左心房后壁。

3.2左心房内径显著增大

左心房内径增大者房间隔及卵圆窝凸向右心房，此时的房间隔穿刺类似于在一个球面上穿刺，进针导管易于向前滑向主动脉-房间隔间隙、向后滑向右心房后壁-房间隔间隙或者滑向房间隔上方。后前位从上腔静脉回撤导管过程中，多数无明显的导管特征性移动，低于常规刺点的位置，即在左心房影的下缘上方穿现刺易于成功，此时穿刺点有时甚至位于脊柱右缘，成功穿刺点穿刺针方向多指5～6点。因在心房低位穿刺，应警惕误冠状静脉。穿刺点部位勿过偏后，否则易于经过右心房进入左心房，从而导致心脏压塞。

3.3主动脉根部显著扩张

常见于主动瓣狭窄、马方综合征、严重高血压患者等，术前应明确诊断，同时充分了解扩张形态及程度，对于的指导术中穿刺裨益良多。由于扩张的主动脉根部(位于房间隔前部后方)对房间隔的挤推作用，导致房间隔平面与矢状面的夹面变小，严重者接近垂直。因此，针尖方向多指抽2-3点钟。

3.4巨大右心房时（如三尖瓣严重反流），针尖常难以贴靠在房间隔上，下腔静脉与右心房成角过大时，沿4点钟方向回撤导管，穿刺针方抽指向房间隔穿刺针远端的弯度。

3．5冠状静脉窦口显著扩张

特别常见于永存左上腔静脉患者。左侧锁骨下静脉穿刺易于发现该畸形，穿刺鞘管进入冠状窦后，同冠状窦电极一样有特征性摆动。因此，对于可疑者暂缓时针，并进行左前斜位透视观察。如为永存上腔静脉，房间隔穿刺前应对其进行造影，以确定开口位置。

3.6卵圆窝处组织增厚

常见于心脏外科部分术后房间隔处癫痕形成等情况时,穿刺针难以刺透房间隔。此时,只要穿刺点选择和进针方向正确,适当增加推送力量后多能成功,但术者要注意掌握推送穿刺针前进的幅度。而对于针尖已进入左心房,鞠管却难以跟进的这种情况,用力推送穿刺装置虽然增加鞠管通过的几率,但同时也增加左心房后壁穿孔的风险,故可经鞠管送入经皮二尖瓣球囊扩张术中专用的左心房导引导丝(俗称“两圈半”钢丝)来辅助过鞠,该钢丝质地较硬,支撑力好,以其为轨道,多次小幅前送扩张管扩张穿刺孔,多能将鞠管置人左心房口

穿刺针进入升主动脉或心包,都有特征性改变

肺静脉心房造影及判读

导管消融治疗心房颤动的术式很多,但多与肺静脉相关,与消融治疗有关的并发症也与肺静脉及其左心房连接部相关。因此,熟悉肺静脉开口部位及其与左心房关系有重要意义。

肺静脉的解剖学特点

肺静脉负责肺内经过氧合的血液回流至左房。一般来讲,人类有4根肺静脉从心脏后部像“枕头的4个角”一样汇入左房,即左上肺静脉(LSPV)、左下肺静脉(LIPV)、右上肺静脉(RSPV)、右下肺静脉(RIPV)(图1)。但是也存在一定的变异,可以多或少于4根。肺静脉与左房连接处无瓣膜存在。

1、肺静脉与心房的解剖关系的特点

(1)肺静脉汇入左房的位置与角度。左肺静脉汇入左房的位置会比右肺静脉的汇入位置相对高一些。下肺静脉汇入左房的位置会比上肺静脉更偏后一些。上肺静脉一般与水平面呈45°～60°汇入左房,而下肺静脉一般与水平面呈30°～45°汇入左房(图2),而这一差别使得在临床上肺静脉口的标测与消融过程中,下肺静脉导管贴靠与固定相对困难。

(2)肺静脉的走行。右上肺静脉从上腔静脉(SVC)与右房连接处的后方经过,右下肺静脉走行于右房后部,而左上肺静脉走行于左心耳后方(图3)。所以临床标测过程中,不同肺静脉标测到的心房远场电位也不同。

(3)肺静脉汇入左房的方式。肺静脉汇入左房的方式多样,存在横向型、垂直型、斜向型、汇聚后共同开口型等多种形式。研究发现,汇聚后共同开口可以达到25,以左侧为多见。另外,有些时候还存在其他肺静脉直接开口于左房,一般以右侧肺静脉多见,如右中肺静脉不先汇聚到右上肺静脉而直接开口于左房;左肺舌叶肺静脉不先汇聚到左上肺静脉却直接开口于左房。而且部分肺静脉在距离左房开口3cm可以出现属支,也可能影响开口形状。因此,不同患者肺静脉在左房内的开口形状与数目存在较大变异。犬的肺静脉开口在左房后壁尽管有些肺静脉在进入左房前也存在汇聚后开口,仍常常可以见到5～6个肺静脉开口。猪的肺静脉开口一般只有2个,即左、右肺静脉系统在进入左房之前即已分别汇聚完成。

2、关于肺静脉开口

由于肺静脉在左房内开口变异较大,所以肺静脉开口的直径、开口的形状以及肺静脉开口之间距离的数据变化较大。

(1)肺静脉开口的几何形状。肺静脉开口大多呈圆型或椭圆形,临床上更多采用逆行肺静脉造影来判断。 Fred等通过核磁共振与肺静脉造影结果对照研究发现,左肺静脉开口形状更偏于椭圆形,同一根肺静脉最大直径与最小直径差别较大;右肺静脉相对偏圆。甚至有些肺静脉开口在逆行肺静脉造影显示粗大者,核磁共振显示其开口较窄,可能与造影时有限的投照角度有关。因而,部分学者认为,为了帮助判断肺静脉开口的形状,进而帮助选择Lasso电极型号以及电极导管的固定,避免肺静脉狭窄的发生,肺静脉电隔离手术前进行核磁共振,或者CT扫描判断肺静脉走行与开口的形状是必要的。

(2)肺静脉开口之间的关系。肺静脉开口之间的关系与前述肺静脉汇入左心房的方式明确相关。Ho等研究发现,在同侧肺静脉中,非共同开口的肺静脉口间距可以由小于3mm到7.3mm不等,在研究的20例患者中有8例患者出现肺静脉间距小于3mm。

(3)肺静脉开口直径。Ho与Cabrera等研究肺静脉解剖发现,肺静脉开口直径可以由8～21mm不等,平均约(125±3)mm。一般来讲,上肺静脉直径一般较下肺静脉直径大,右下肺静脉直径最小。 Weiss观察118根肺静脉,也发现右下肺静脉直径要明显小于其他3支肺静脉。肺静脉直径与阵发性房颤之间的关系仍不明确。有资料表明,房颤患者上肺静脉显著扩张,而统计显示上肺静脉的局灶起源点分布亦较下肺静脉为多。其中,85异位兴奋灶出现于直径最大的肺静脉,故肺静脉直径的差异可能是导致房颤局灶起源点分布不同的原因之一。但Lin等测量三组患者(起源于肺静脉的房颤组,起源于终末嵴或上腔静脉的房颤组及无房颤组)的肺静脉直径大小,发现异位兴奋灶在上肺静脉的房颤组患者,上肺静脉的直径比其它两组大,而两上肺静脉直径的扩大与异位灶点在其分布无对应关系,即在左上肺静脉有异位兴奋时,并不一定左上肺静脉最粗大,同时观察到异位兴奋点位于上腔静脉及终末幡的房颤患者,仍可见肺静脉扩张。Cheung等认为房颤并不是由于左房的结构改变所继发引起的,而是在心房-静脉连接处快速紊乱的兴奋灶引起此处的类扩约肌结构的无序收缩,进而引起心房-静脉连接处的直径增大。而Satoh等认为肺静脉口扩张后,其牵张性的增大可以改变心肌组织的电生理特性,从而触发快速性心律失常。因此,目前肺静脉直径与房颤发生之间的因果关系仍有待进一步的研究。

肺静脉解剖及其与心房之间关系的评价方法

肺静脉的解剖及其与心房之间的关系在阵发性房颤的临床研究中意义重大。目前除离体的解剖研究以外,影像学研究对肺静脉解剖及其走行研究较多。目前许多临床中心通过介入性肺静脉逆行造影来判断肺静脉的解剖学形态,可以帮助明确肺静脉直径以及走行。但这种方法常受到投照角度有限、肺静脉间以及与周围组织的干扰、X线机性能等因素的影响。许多中心还采用磁共振或螺旋CT在术前与术后来观察肺静脉的三维解剖形态,受到干扰较少,准确率也较高。我中心通过螺旋CT对肺静脉进行三维重建,可以准确清晰地判断肺静脉开口、直径、走行以及与心房之间的关系。再结合术中的肺静脉逆行造影,可以对肺静脉解剖有准确的把握,对Lasso电极的选择以及消融准确性有很大帮助。而且还可以帮助判断消融后有无肺静脉狭窄的出现。

1、多层螺旋cr对肺静脉进行三维重建对房颤射频消融肺静脉电隔离治疗而言,Mscr的应用价值主要体现在以下两个方面:(1)评价肺静脉的解剖和变异。有助于指导房颤射频消融肺静脉电隔离术的实施(图4)。对术后肺静脉入口部位的管腔和管壁变化进行跟踪,评价电隔离术对肺静脉的影响,为下一步治疗方案的制定提供依据(图5)Q(2)评价心脏的形态和结构。评价左心房有无血栓形成;显示心脏各房室的大小和形态结构;对心脏某些原发性疾病如肥厚性心肌病等可做出明确诊断。

2、肺静脉造影评价肺静脉的解剖虽然术前经多层螺旋CT成像检查可以较清楚地显示各肺静脉的大小,但无法提供在X线透视时肺静脉开口的相对位置,术中进行肺静脉造影通常是必要的。将消融导管送入相应的肺静脉作为导引,送人房间隔穿刺鞠管至肺静脉口附近,撤出消融导管,进行逆行造影。不同的肺静脉选择不同的透视角度进行造影。右上肺静脉选择左前斜45° 。左上肺静脉选择左前45°结合右前斜30°,左前45°投照位选择性左上肺静脉造影可以导致肺静脉与左心耳部分重叠(图6)。左下肺静脉选择左前斜45°。右下肺静脉选

图像融合技术在房颤消融中的应用

心房颤动(atrial fibrillation,房颤)是难治性心律失常中最常见的一种。近年随着对房颤电生理机制研究的深入,导管消融治疗房颤的成功率得到很大的提高。目前房颤导管消融的主要方法以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉线性消融,在此基础上根据病情决定是否增加其他部位的消融。由于左心房和肺静脉解剖上的复杂性,在X线透视下要达到消融线的完全阻滞是很困难的。尽管应用一些三维标测系统在术中对病人的左心房进行三维重建,可以让手术者对心房结构和导管位置具有立体性的认识,但仍有一定的局限性。因为构建的心房模型是一种模拟图,精确性尚欠佳,与病人的心房形态可能存在着差别。另外,心房的解剖结构较复杂,存在着多根静脉人口、瓣口、心耳等特殊结构,这些特殊结构的位置相互关系有时无论在X线下或模拟解剖图形上都无法清晰显示,极大地影响了后续的消融治疗。

CT和磁共振成像技术很早就用于房颤消融术前心房解剖评价和术后有无肺静脉狭窄的判断。由于这些放射成像能清晰地显示左心房和肺静脉的解剖结构,所以应用计算机技术把放射影像与术中构建的三维模拟图像进行融合,就能清楚地显示左心房和肺静脉各个结构的图像,在患者解剖图像的指导下进行消融,可缩短手术时间和X线曝光时间,增加消融位点的精确性,减少手术的相关并发症。本文就图像融合技术在房颤消融中的应用体会做一总结。由于高精度的32排或64排螺旋CT已广泛应用,6且其心脏和血管成像准确性高于磁共振,所以我们基本应用cr放射影像进行图像的融合。

CT心脏扫描及其左心房、肺静脉影像构建

病人于术前1天应用CT进行心脏扫描。静脉注射非离子含腆造影剂60～70ml,注射速度4ml/s。应用回顾性心电门控技术获取原始图像,窦性心律时选择心房舒张期的图像,房颤时选择QRS波顶点时的图像,扫描间距为0.625mmoCT心脏扫描结束后,将CT数据以DICOM模式刻人光盘,再导人具有图像整合软件(Carto-MergeTM, Image Integration Module )功能的电解剖标测系统工作站(CARTOXP, Biosense Webster)。

首先,应用CARTO XP工作站的图像处理软件,在CT图像的心脏二维横切面中最大地显示左心房和肺静脉的心血池(图1),区分左心房与左心室的分界,完成cr图像的三维重建,提取出心脏及大血管等要素,得到各个心腔及大血管等结构。其次,将种子种植于各个心腔结构上,应用软件的分段(segment )功能将各个心腔结构和大动脉区分开来(图2),隐去除左心房和肺静脉外的结构。然后应用切割功能切除远端肺静脉结构,保留左心房和肺静脉根部。在切除左上肺静脉远端时,保留的肺静脉上缘长度适当长于下缘。最后,在左心耳根部外适当部位做一切

线,切除过长或过大的左心耳远端,保留部分左心耳基部,这样结合左上肺静脉远端的切除方法,可以充分暴露出左侧肺静脉和左心耳交界的略部,有利于指导该处的线性消融(图3)。影像构建成功后将上述两部分分别命名为左心房和左心耳,输出图像到Carto XP的标测系统内。

左心房三维电解剖重建和图像的融合

病人的术前准备和手术中的一些具体操作不赘述。在Carto指导下,应用Navistar标测消融导管(盐水灌注或8mm)在左心房的各壁采点,构建出大致的左心房形态,并标记出二尖瓣环。构建左心房时要注意,在心房不同壁所取的点应相对较均匀,特别是在左心房的左右两侧环肺静脉前庭部位,使融合后的图像不至于向一侧偏移,影响图像融合的精确度。由于左心房前壁活动性最大,该部位太多的采点会使融合的精确度下降。

图像融合可以用多个或单个“路标”(Land　marker )完成。由于单个路标图像融合操作简便,所需时间较少,且构建的左心房图像与CT图像融合后各对应点的距离均值与国外报道的多点标记法所得均值相仿,故目前我们多采用单个路标进行图像融合。因左心房前壁活动性较大,一般应选择左心房其他部位具有唯一解剖特点处为路标。我们多取右下肺静脉口部的后下缘作为融合的解剖标记点,该点受呼吸运动和心脏搏动的影响相对较小,X线透视下容易识别。

透视下参照肺静脉造影,在所构建的左心房图像上确定图像融合的路标后,在CT左心房图像上选择与路标相对应的位点(图4)。首先以这两点为基础将CT图像与构建的左心房图像进行融合,即路标融合(land marker registration ),然后再进行更精确的表面融合(surface　registration )口如果构建的左心房图与CT图像的某些对应点距离较大,比如超过5mm,则需要剔除这些标测点,并再次行表面融合(图5)。融合后两个图像各对应点的距离均值应小于25mm。成功融合后将构建的左心房图的充填值降至零,则可清晰地显示左心房和肺静脉的CT图像。

融合阁像指导F进行消融

在融合图像指导下行双侧环肺静脉线性消融,消融部位为双侧肺静脉的前庭部位,结合应用环状标测电极,达到肺静脉电隔离(图6)。持续性或永久性房颤则根据病人具体情况进行复杂碎裂心房电位(Complex Fractionated Atrial Electrograms, CFAEs)的标测和消融,以及左心房顶部或峡部线性消融。

在CARTO XP系统上进行CT的左心房和肺静脉图像融合后,术者即可从多角度观察了解该病人的左心房和肺静脉解剖结构,充分认识肺静脉近段的解剖形态和走向。这不仅有助于对左心房和肺静脉各种解剖变异的体会,而且有利于理解肺静脉造影这一二维图像,使术者从房间隔穿刺开始即已对该病人的左心房解剖具有宏观认识。环肺静脉消融时在融合图像指导下可以避免单纯应用三维电解剖图指导下的“完美”消融环的出现,即一侧消融环上所有消融点近乎处于一个平面上,并为想当然的圆形或椭圆形,这多与上下肺静脉前庭的实际解剖情况不符。另外,消融时还能根据每个病人的不同解剖及心脏电生理情况,选择个体化的消融方案,根据左心房内膜的凹凸情况及局部电压情况设计一些合适的附加消融线。

投影功能的应用

开始消融时,启用消融点投影功能和导管头端投影功能,可以清楚地显示实际消融点和导管头端的位置以及它们在融合后cr图像上的投影。线性消融中应使消融技影点在融合后CT图像上呈线性连接,结合Carto系统屏幕中另一窗口显示的单纯三维电解剖重建图(未将CT图像拖入)的消融线连接情况,选择下一步消融位点,判断漏点并进行补充消融。消融中图像整合软件能实时显示导管头端与融合后CT图像的距离,应使这一距离小于5mm。这有助于判断导管头端是否与左心房心内膜良好接触,避免了单纯三维电解剖重建图指导下可能存在的假接触,减少无效放电。另外,在消融过程中能量输出、消融导管远端与组织间的温度和阻抗等参数,都有利于判断消融导管远端与心房壁之间的接触情况。

特殊部位的消融

左侧肺静脉和左心耳间的幡部和两侧上下肺静脉的交界处常常是消融中的难点及遗漏点。上文提到的CFr左心房图像重建中的切割方法可更好地暴露左侧肺静脉和左心耳间的崎部。这样既保留了肺静脉和左心耳的基底部,对肺静脉和左心耳的位置和开口情况仍十分明了,又避免了肺静脉和左心耳远端的分支或分叶干扰两者之间幡部的暴露。另外,把肺静脉和左心耳的远端切掉,也可以保证在左心房三维重建过程中导管无需过多进入肺静脉和左心耳,就可以使所构建的左心房与CT左心房图像进行满意的融合。必要时可以将左心耳的CT图像拖至已融合好的左心房窗口中指导消融。

左侧肺静脉和左心耳间的崎部多数较狭窄,且该处肌束交通较多,使左心房与肺静脉连接处电位较高,为该部位的成功线性消融带来一定困难。而狭窄的幡部又使得导管头端不易贴靠,常常在左心耳基底部和肺静脉间滑动。融合好的CT图像不仅可以清楚地展现这一结构,而且能

精确定位导管头端,从而避免上述情况的发生。而应用图像融合技术的内窥功能,可以从左心房的外面和内部同时观察消融导管与崎部的相对位置,做到有的放矢。

上下肺静脉交界处也是消融中容易发生遗漏的部位,特别是在左侧上下肺静脉交界处。两根肺静脉起源常有交叉重叠,肌性成分相对较厚,为该部位的成功透壁连续线性消融带来不便;该部位局部凹凸不平,无法稳定贴靠以达到有效的放电。运用图像融合技术,清楚显示这些结构,环状消融中即可加以注意,即使发生遗漏,在环状标测电极指导下补充消融也更为方便。

影响因素

目前的图像融合技术仍有一定的局限性,指导手术的解剖图像是术前cr扫描获得的,不是实时的。术前CT扫描时和术中病人的呼吸及循环状态均会影响融合图像的准确性,比如房颤与窦性心律相比,左心房容积可以有不同程度的增大。在应用导管进行左心房图像构建时,导管远端与心房壁之间有一定的张力,因此,即使在相同的生理状态下,应用导管所构建的左心房图像也不同于Cvr扫描所得到图像。另外,术者对心脏解剖的了解及导管操作的熟练程度也会影响左心房图像构建和图像融合的准确性。为尽量增加图像融合的精确性,建议在术前24小时内进行CT扫描,三维电解剖重建时病人心律最好与CT扫描时一致,且呼吸尽量平稳;构建左心房时,导管远端与心房壁之间的张力应适度。

总之,应用图像融合技术指导房颤的消融可以增加手术的有效性和安全性,并且可以增加术者尤其初学者的自信心,缩短学习曲线,更好地推广房颤消融技术,为广大患者谋取福利。