保险公司查过病历会说什么

你知道保险公司怎么“调查病史”吗？一文带你读懂保险公司的“理赔调查”！~

很多人都觉得投保容易理赔难，非常担心保险公司会无缘无故拒赔。事实上，保险公司的核赔部门都是在做足了充分的调查，掌握了关键的证据后，才做出拒赔结论的。那么在人身险的理赔中，保险公司都会调查什么呢？是如何查到以往的病史资料呢？ 今天我和大家聊一聊理赔调查那些事。 1.理赔时，哪些情况会严格调查 之前，写了很多关于带病投保的文章，一直在强调如实告知的重要性。但到底是如实告知还是隐瞒病史，完全取决于大家的诚信。 就算有朋友隐瞒了自己的健康情况而投保，保险公司也不会立即去调查其医疗资料。 每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产品，又能提高用户体验，让消费者方便快捷投保，实现双赢。 除了上面的原因之外，另有一个规定也是保险公司不必调查客户的原因： 保险法16条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。 但由于自主选择性较大，难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。如果碰到以下4种情况，保险公司会格外警惕： 1.1理赔金额高 保险公司对于赔付金额比较高的案件，会高度警惕，并且会采取特案特办的方式处理。还会从财务负债情况去着手核查客户的投保动机。 1.2投保时间太集中 如果一个人之前从来不买保险，突然在短时间购买了多份高额保险，尤其是带有身故责任的保险，那么，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机，并且，各家保险公司也会互相通知。 1.3投保不久就申请理赔 投保没多久就申请理赔，特别是刚过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。 1.4理赔频率过于频繁 医疗险存在高频低损的特征，如果是在保险期间频繁理赔，甚至存在医疗滥用的情况下，保险公司在理赔时对于此类情况也一定会特别关注，防止骗保的问题发生。 总的来说就是，保险公司的核赔有着认真严肃的审核及复核过程，每个案件赔付与否，保险公司都会给出充分的理由。 2.保险公司是如何进行调查的 目前来说，根据每个案子的实际情况，保险公司可以通过以下渠道调查就医记录等个人信息： 我们着重讲一下保险公司主要的三种调查途径： 2.1医保就诊记录 通过医保卡来获取被保人的就医记录已成为保险公司最主要的调查途径。医保卡详细记录了住院、门诊、药房购药等信息，可以被认为是持有人的既往病史依据。 另外，远虑君也严肃提醒大家，自己的医保卡不要随意借给他人使用。医保卡上如果有和重疾有关联（如高血压）的购药记录，可能将成为核保和理赔的隐患。 2.2医疗机构就诊记录 有些朋友会想，那我不用医保卡看病的话是不是就没记录可查了？ 当然不是。医保记录≠就医记录。 医疗责任都是可以追溯的。保险公司调查人员会根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。 一般医院都是按照国家卫计委的要求统一书写规范，除了有客户基本信息、病程记录，还有护理记录、医嘱记录等来作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录。 而且，我国现在已经实施了电子病历，门诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。这些病例详细记录了病人的信息，而且记录相互印证，往往牵一发而动全身。这就进一步制约了骗保。 之前有过一个医生隐瞒既往症，其妻子是保险公司的代理人，两人通过窜改病历，在十余家保险公司投保几百万重疾险，试图骗保，但最后还是在几家保险公司、公安经侦和医师协会的联合调查下，使案件水落石出。 况且在未来，医疗记录是完全可以“永久性”储存的。 还要强调的是，这里所说的“医疗机构”包括所有国家允许开设的综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生所（站）、妇幼保健站等，并非“小”就不包括。 2.3同业理赔记录 其实，各家保险公司调查人员之间都互通有无，通过身份证就可检索出被保人过往的理赔记录，这也是常用到的办法。 除了上面说的这几种调查通道以外，保险公司还可能会把理赔调查托付给相关的外包调查评估公司，这类外包公司有包括但不限于医院、体检中心、疾控中心、卫生局、社保局、同行等人脉关系网，通过这些途径和方式，基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查，杜绝骗保。有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我的同意，保险公司有资格查吗？其实在我们投保时，已经授予了保险公司这个权利，只是你并没有注意到这些细节： 通过授权文字，我们也可以看出来，保险公司调查取证的范围没有限定，只要是能提供相关证据的地方，都是保险公司调查取证的范围。 3.理赔调查案例还原通过一个真实案例——刚过等待期就出险，带大家一起还原保险公司理赔调查的全过程，回放如下： 投保人是杭州某药企员工，投保50万重疾险刚过90天等待期，就向保险公司提交了乳腺癌确诊的病历报告，并申请理赔。 保险公司调查过程： 保险公司去浙一医院调取病历，发现半年前被保人左乳有肿块，拒绝住院； 在市四医院调取病历，发现其在投保前有做过B超检查，记录显示左乳占位。 保险公司随后派理赔人员与客户进行面访，客户自述在两年前洗澡的时候，突然发现乳房肿块，去医院有过检查但未治疗。理赔人员随即到其所在公司，试图调取历年的体检报告，但被告知客户从未参加过公司体检。最后，理赔人员排查附近医院、卫生服务站、社区医院、计生所，并走访居委会妇联主任等。 经过以上实地理赔勘察，保险公司认定客户在投保时隐瞒病史，且保单生效刚过半年，并未过不可抗辩期，做出解约拒赔的理赔结论。 这种就是典型的刚过等待期就申请理赔的案例，在调查时，保险公司会动用一切渠道去核实投保前的就医情况。随着全国医保的联网，今后就诊记录也将更容易查到，所以做好如实告知还是非常有必要的。 4.保险公司如何做好风险管控 前文我们提到，保险公司不在投保前做调查的原因，但其实，在投保前保险公司并非完全没有管控。 以往保险公司会采用健康询问、核保等手段进行风险识别，另外还会对投保保额特别高的客户做部分调查，比如要求做指定的体检项目，提交财务证明等，也会设置一些免赔额类似的操作。 而对于未如实告知的部分及欺诈风险，这时保险公司一般都会采用大数据风控系统，把较大的风险提前排除在外。 4.1什么是风控系统 风控系统是根据健康、职业、行为、财务、征信等多个维度来综合评分，不合要求的就会被拦截，无法投保。有点类似银行贷款时的资格审查，先评估你的学历、工作、房车等情况，最后决定是否放贷以及房贷金额。 风控系统就像是道闸门，嵌入保险公司和客户之间，通过对被保人的大数据筛选，分析出潜在风险。 以光大为例，它的风控系统主要从健康数据、就医行为、互联网行为、保险理赔数据四个维度来给出综合评分：评分有异常，系统就会自动拒保。 那这些评估数据都是从哪来的呢？ 一方面，保险公司内部有一套非正式的高危信息共享渠道。比如某人短期内在多家公司购买多份意外险，或者过去有骗保嫌疑，那么他的资料很快就会被同步给其他保险公司。 另一方面，科技巨头阿里云、腾讯云、百度云等，也都会提供风险控制服务。 我们不知道这些互联网平台收集了哪些数据，也不知道他们会怎样使用我们的数据。但总的来说，我们的生活越来越没隐私可言了。 4.2被“风控”了怎么办 目前现有的大数据风控系统并不是特别成熟，难免会出现“误伤”的现象。 比如最近就有很多朋友问我：在投保一款产品时，明明职业范围、健康告知等条件都符合，却被告知没有通过风控审核，不能投保。 可能你本身并没什么大问题，但保险公司风控模型的拦截条件设置的宽泛了一点，或者采集的数据出现了一些问题，最后就莫名其妙被拦截了。那此时就建议： ①可以直接换一家公司投保。大数据风控和智能核保类似，不会留下拒保记录； ②提起申诉。目前就个别产品已放开风控规则申诉绿色通道，如果被风控拦截，可申请申诉。 总之，大数据风控的运用，最直接的影响就是保险越来越难买。 但从长远看，最终的受益者还是我们消费者本身，因为大数据降低了骗保或带病投保的逆选择成本，那么相对的，我们普通消费者就不用再为逆选择成本买单，保险的整体费率可能也就会降下来。 以上就是保险公司理赔调查的内容了。在我看来，买保险就是为了获得一份保障，而不是带着恶意骗保的目的。只有如实告知，心怀诚信，遵守规则，才能避免理赔纠纷；一旦出现风险，也能快速拿到理赔款，真正用于救急。

我已经买了两年了，有甲状腺结节没告知，以后出险了也会赔吧？保险公司怎么查？

医保卡帮奶奶在家附近药店买过降压药，保险公司怎么能查到？

孩子感冒做过B超，报告丢了，投保时保险公司能去查一下吗？

......

诸如此类的问题很多。统一解答一下：


1、买保险的时候保险公司不会查

它列了一张健康告知问卷，主要问你几大类问题：

过去1年/2年/5年体检有没有异常？

过去有没有住过院、做过手术？

有没有得过高血压、肝炎、甲减甲亢之类的慢性病？

有没有因为某种疾病长期服药？

.......


你如实告知，全部满足就能投保，有部分不满足或不确定走“智能核保”，选出相应的疾病或异常，再回答几个问题，保险公司会给出核保结论：正常投保、拒保、除外、加费等。

这全部过程基于保险法中的“最大诚信原则”，参与保险行为的双方当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实，不隐瞒、不欺骗，这是合同订立的基础和前提。

健康告知环节，默认投保人遵循了“最大诚信原则”，将真实情况都如实告知了，保险公司不会调查，它没有那个人力、物力、财力、时间，对每个保单都做深入调查，且保险法保护了这方面的权利：

保险法第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。


所有的健康险合同里都有对如实告知的规定：




2、理赔环节可能会查

到了理赔环节就不一样了，保险公司要赔钱了，对于有问题的保单，它会不惜钱财、时间翻个底朝天。

并不是所有的赔案都会被调查，保险公司接到理赔资料后简单核查，没问题就直接赔了。有4种情况容易被调查：

1.极短期出险：保险刚过了30天等待期，马上查出癌症，这种肯定会被调查的，“带病投保”的嫌疑太大了。

2.大额出险：赔款在50万及以上的保单，保险公司会启动调查。

3.提交的病历上有明显未告知病史：理赔报案要提供病历、出院小结等资料，上面如果出现“有过肾病”、“头晕两年”、“3年前做过手术”、“几年前体检就不舒服”等异常，很容易触发“未如实告知”。你买保险时就有异常了，当初没如实告诉我们呀，是不是故意带病投保，嫌疑大大的！这就是为什么提醒大家，看病的时候一定不要给自己“加戏”，被医生写到病历上，理赔时容易引发纠纷。

4.多家保险公司同时出险：这种疑点太大了，被调查很容易理解。三、保险公司会调查什么？

一旦发现有疑点，保险公司会深入调查，方向包括：你的社保就诊记录、体检机构体检记录、购药记录、之前的理赔记录等等，保险公司都能查到，医疗机构也会配合调查。可能有人问了：凭什么保险公司可以随便查我的信息？

因为你投保的时候已经授权了，仔细看保险合同，都会有类似表述：

本人同意，保险公司及其合作第三方合法的从任何单位、组织和个人获取本人相关的资料和证明，作为审核投保、处理理赔及提供与保险有关其他服务的依据。


表述可能不太一样，但都一个意思，就是理赔时你需要配合调查。

某重疾险条款中明确规定“配合调查”：




写在最后：

买保险时大家一定要如实告知，不确定的走人工核保，等保险公司给出明确结论后再投保，不要留下一丁点理赔隐患。有的不告知可能不会影响理赔，但出险时被保险公司质疑调查一段时间，也挺影响心情的不是？特别是当家庭正陷入困境时！

保险公司查过病历会说什么
听说保险公司能查到就医记录，这难道不是侵犯个人隐私吗？他们到底是怎么查的呢？

大家好，我是小白，在从业过程中，经常会有家人朋友问我关于理赔时，保险公司调查就医记录的问题，那么今天就直接来好好讲讲，给大家直接揭秘保险公司理赔调查的全流程，记点赞收藏，万一以后忘了还能找出来看看。

首先，保险公司真的能查到过往所有的就医记录吗？

不用多说，肯定是可以的，也真实遇到过。

那为什么呢？这难道不算是侵犯个人隐私吗？

的确对个人而言，患病情况和就医记录都属于个人隐私，所以一般而言，医院也不随意对本人以外人员复印资料。但对于保险理赔而言，保险公司是有权利进行调查的。从逻辑而言，保险公司是否能给客户理赔就是根据医院病历资料来判定的，为了预防道德风险，所以在特定的情况下，会开展调查工作。从法律效力而言，客户在理赔时填写的《理赔申请书》中，会有相关授权声明，即授权保险公司或授权代表就本事故进行调查、取证、复印资料等事宜。所以不算侵犯个人隐私。

那么到底哪些情况下，保险公司会去调查呢？简单总结为3种。

1．存在既往病史

啥意思呢？咱都知道既往病史是所有保单中的免责条款，是不赔付的。那么如果在理赔时，提交的资料中，明显有超过购买保险日的病史，比如高血压3年、曾因什么住院治疗等字眼，且客户在购买时没有如实告知的，通常保险公司会去调查了解详细情况，寻找相关证据。所以投保时，记得根据健康问卷的内容，如实填写。

2．理赔金额过大

这就很简单了，一般保险公司对是否调查的理赔额度有一定的规定，跟购买超过一定保额要体检一样。所以如果理赔超过规定额度，则会触发调查，当然每个保险公司规定的不同。

而且保险公司直接是有联网的，如果一个人在多家保险公司投保，且累计较高额度的情况，大部分情况保险公司还会联合调查其身体健康和财务情况，以防一些极端情况发生。比如著名的“金手指”案件、泰国杀妻骗保案件等。

3．投保时间过短

这点是保险公司最主要的发起调查的原因。大部分是担心“骗保”行为，比如已经知道存在疾病情况，但未告知投保的。

具体多短时间会触发调查呢？比如像医疗险、重疾险刚过等待期就提出理赔要求的，尤其是重疾险，因为理赔金额相对高，所以调查概率更高。再比如2年内出险的重疾险、寿险。还有一些生效当日或次日出险的意外险，也可能发起调查去核实具体出险时间等。

以上这3种，保险公司一般会重点调查。那么说到这里有人可要问了，如果啥理赔都要调查的话，那对我们去申请理赔来说岂不是太难了，这不公平啊。那大家可就放心，因为对保险公司来说，调查也相当耗费精力和时间，所以不轻易发起调查。为什么这么说呢？

咱再具体来看看保险公司里到底谁去调查的？以及是怎么调查的？

一般来说，调查人员是保险公司专门审核理赔的部门来负责，不过如果存在一些复杂的案件，保险公司也会外包给专业的调查公司去处理。
那怎么调查的呢？具体有以下5种。

1．查看医保购药记录，是否隐瞒既往病史。

2．核查就医的医疗机构门诊/住院记录，看是否误报/谎报案情

3．调取就医记录详情，或者个人/单位组织的体检记录

4．面谈走访，尽可能多的了解就医、身体健康情况

5．保险公司联合调查，以防大型骗保事件。

想想看每一个调查方式，都需要大量时间和精力，对保险公司来说需要付出的精力和时间也不少，所以对于一些小金额理赔，肯定不轻易发起调查。

所以，大家对保险理赔调查的情况都了解了吗？还有不了解可评论区留言哦~

最后啊，对于理赔调查，我想说一句，理赔调查是为了赔得更安心、更正确，不仅保护保险公司利益也同样保护消费者的利益，

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古县14759444619： 我想问一下保险公司理赔时候会去医院查记录吗?是查门诊病历还是别的? ？
曾艺竹沥： 会.是查门诊病历,门诊病历保险公司会查.一般来说门诊以及住院都是必须使用身份证/社保卡,只要输入身份证号码,就诊医院的系统马上能调取资料出来.如果门诊以...

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古县14759444619： 保险公司能否查到医院门诊记录 - ？
曾艺竹沥： 保险公司是可以查到你的体检记录的. 正常情况下,保险公司在核保时,不会去调查被保人的健康资料,需要投保人如实告知.只有在发生理赔时,投保人授权了保险公司才会去调查. 保险公司的理赔调查主要有两种不同形式,一种是保险公...

古县14759444619： 关于保险公司核查被保险人病历... - ？
曾艺竹沥： 1、投保二年后,公司也不会派人去调查病历. 2、如果被保险人出险理赔,数额比较大的话,保险公司才会去调查. 3、保险公司是有权利调查的. 4、这种权利是法律赋予的. 5、抽查的概率很小.一般三种情况: (1)、投保年龄比较大或投保数额比较大. (2)、在投保时如实告知时,说明了住过院. (3)、出险时投保时间短,投保数额大.

古县14759444619： 住院理赔保险公司会查医院吗查的是什么是普通门诊病历还是住院病历住? ？
曾艺竹沥： 保险公司如果和医院联网的话是能查到的应该会,我当时办住院理赔的时候这些都要,出院的时候印了一打你是住院理赔,当然不去查门诊病历啊

古县14759444619： 想问一下保险公司理赔时候会去医院查记录吗?是查门诊病历还是别的?? ？
曾艺竹沥： 会的,到理赔时保险公司会到医院里查询个人以往病历,现在的病历都会进入电脑系统,所以电脑里一查便知,无论门急诊还是住院的,都会查询.

古县14759444619： 保险公司如何核查被保险人病历? ？
曾艺竹沥： 人寿保险,尤其是健康险,在客户投保后,保单未生效之前,保险公司会要求客户对健康状况如实告知,也会对每一个客户的病例进行核查.保险法赋予保险公司查病例的资格(一般是通过医疗系统的全国联网查),同时会抽查一部分客户(一般不超过20%),要求进行体检.一些特殊条件的客户必须参加体检,如50周岁以上的,2年内换过严重疾病的等等.

古县14759444619： 保险公司理赔会查病例吗 - ？
曾艺竹沥： 您好,投保时应该如实告知才行,不然以后有可能会得不到理赔的.希望能帮到您

古县14759444619： 保险法中规定投保两年后如有重大疾病涉及理赔查以往病历吗? - ？
曾艺竹沥： 投保的时候就会让你告知的,如果不告知属于隐瞒,是违约的.即使不告知,一般情况下,投保的时候就会查你以往病历.至于理赔时是肯定会查你以前的病历的.

古县14759444619： 有病史保险公司拒赔 - ？
曾艺竹沥： 买保险时体检显示符合保险公司的投保条件,买了保险发生事情要求理赔时,保险公司却以身体条件不符合保险公司投保条件,投保时未能如实告知为由拒绝理赔,保险公司这样的行为合理吗?2010年1月,钟女士向某保险公司投保重疾类寿险...