如何看凝血全套？各项指标有何临床意义？

im是什么病~

医学？ 糖化血红蛋白的临床意义是 1.糖化血红蛋白（GHb）是红细胞中血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖化反应的产物。形成两周后不易分开。当血液中葡萄糖浓度较高时，人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高.

2.正常生理条件下，非酶促糖化反应产物的生成量与反应物的浓度成正比。由于蛋白质浓度保持稳定相对稳定，糖化水平主要决定于葡萄糖浓度，也与蛋白质与葡萄糖接触的时间长短有关。

人体内红细胞的寿命一般为120天，在红细胞死亡前，血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因此糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关，是判定糖尿病长期控制的良好指标。

3. 正常值:糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。
HbA1C是评价血糖控制好坏的重要标准
4%~6%:正常值
＜6%:控制偏低，患者容易出现低血糖。
6%~7%:控制理想。
7%~8%:可以接受。
8%~9%:控制不好
＞9%:控制很差，慢性并发症发生发展的危险因素。糖尿病性肾病，动脉硬化，白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。

4. 监测时间

有条件的患者应该每3个月检查一次，以了解一段较长时间内血糖控制的总体情况如何。
建议那些使用胰岛素治疗的病友，由于血糖波动较大，至少每3月~半年到检查一次。

5. 糖化血红蛋白如何反映血糖的控制情况。

如果空腹血糖为130mg/dl，但是糖化血红蛋白测定时为11%，这意味着在过去的2-3个月的时间内，平均血糖水平已经接近270mg/dl，糖化血红蛋白检查结果提示将来发生糖尿病并发症的危险性非常高。尽管早前血糖结果尚满意，但是一天其它时间的血糖水平却严重超标，因此需要对饮食、运动以及药物治疗做出重新评估，并做出相应调整，此外还需要较现在更为频繁地测定血糖水平。
例子:

A、Bob.D 49岁，七年前患有2型糖尿病，通过饮食和药物来控制血糖，最近血糖控制不好，医生建议他胰岛素治疗，并要加强锻炼。Bob坚持他的锻炼计划，四个月后他的血糖接近正常，但这只是瞬间的血糖水平，并不能说明有关Bob总的血糖控制情况。

于是医生测定他的糖化血红蛋白，这一结果将要说明过去数月中Bob的平均血糖水平。测定结果Bob的血糖控制有所改善，说明Bob的锻炼计划发挥了作用。使Bob了解到可通过不同的方法来控制血糖。

Lisa.J 9岁，1型糖尿病。他的父母引以为荣的是他能自己注射胰岛素和测定血糖。Lisa的全部测定结果都接近理想范围。为了下一步的治疗。医生测定了她的血糖，显示血糖 过高。医生又测定了她的糖化血红蛋白也高，结果表明，在过去的数月中Lisa的血糖控制并不好。后来医生终于发现Lisa的测血糖的方法不对而导致了血糖每次都正常的误差。

6. 与空腹血糖、尿糖的关系
HbAlc反映过去2-3个月的血糖水平

空腹血糖或餐后血糖反映的是抽血瞬时的血糖浓度。
尿糖定量则反映24小时血糖总水平。
因此这三个指标从不同时间反映糖尿病的控制情况和糖尿病本身的严重程度。

糖尿病人GHb水平显著高于正常人，随病情严重程度而升高。
Ⅰ型糖尿病较Ⅱ型糖尿病水平偏高。

7. 检测方法:

常用的有微柱法离子交换层析，亲和层析，高压液相，免疫凝集，离子捕获法，电泳法等

A、离子交换层析，分手工和仪器两种。

层析法是采用阳离子交换树脂装柱，用两种不同缓冲液洗脱HbA和HbA1。分光光度计比色后计算HbA1百分比。

手工微柱有Bio-Rad和西班牙BIOSYSYEMS等多家公司产品，手工微柱操作会受到人工因素影响，可能会洗脱不完全或过度洗脱，并受外界环境温度的影响，而某些血红蛋白如HbF异常增加时，也会与糖化血红蛋白同时洗脱，从而使结果产生偏差。

相应的仪器以英国DREW SCIENTIFIC公司DS5糖化血红蛋白仪为例（BIO-RAD公司DIASTA亦为同一产品），采用微柱法离子交换层析和梯度洗脱技术可全自动分离血红蛋白的变异体与亚型，除可测定糖化血红蛋白外，还可同时检测出HbS与HbC的存在与否，在计算糖化血红蛋白值时会自动扣除变异体产生的影响，从而使结果更为准确，可靠，CV值小于2%。同时该仪器配有专门的稀释溶血器，可直接进行全血操作，5分钟即可报告结果，并自动储存样品检测结果，层析柱价格也较为低廉，适合于较多标本的医院检测。更大型的仪器有DREW SCIENTIFIC公司的Hb-Gold，除可全自动测定糖化血红蛋白外，还可分离检测血红蛋白的600多种变异体和亚型，用于地中海贫血等疾病的诊断。

B、硼酸亲和层析法:用于分离糖化与非糖化血红蛋白的亲和层析凝胶柱是交联了间氨基苯硼酸（maminophenylboronic acid）的琼脂糖珠。硼酸具有与整合在血红蛋白分子上葡萄糖的顺位二醇基做可逆结合反应的性质，致使GHb选择性地结合在柱上，而非糖化血红蛋白被洗脱而分离测定。该方法是目前糖化血红蛋白检测的新方法，该方法特异性强，不受异常血红蛋白的干扰。使用该方法的英国DREW SCIENTIFIC公司的DSI糖化血红蛋白分析仪获得美国食品药品管理署（FDA）的认可获准上市，作为目前世界唯一的快速床边糖化血红蛋白仪，它采用硼酸亲和层析法，只需10ul全血即可在4分钟内快速分离检测糖化血红蛋白，为临床提供即时的化验结果，从而使医生在患者就诊的第一时间明确诊断并制定相应的治疗方案，特别适合于临床科室使用，尤其对于小儿患者而言更有优势。其检测结果也完全达到并超过临床要求，CV值在5%以内。

C、离子捕获法亦是新近发展起来硼酸亲和层析法的一种，代表仪器有Abbott的IMX，其原理是糖化血红蛋白与相应抗体结合后，联以荧光标记物，形成一反应复合物，再联结带负电荷的多聚阴离子复合物，而在IMX反应孔中的玻璃纤维预先包被了高分子的四胺合物，使纤维表面带正电，使前述的反应复合物吸附在纤维表面，经过一系列清洗后测定其荧光强度，从而得到糖化血红蛋白的浓度，该方法适用于成批糖化血红蛋白标本的检测。

D、高压液相色谱法（HPLC） : 用弱酸性阳离子交换树脂，在高压和选定低浓度洗脱液的离子强度及PH条件下，由于Hb中各组分蛋白所带电荷不同而分离。GHb几乎不带正电荷首先被洗脱；HbA带正电荷，再用高浓度洗脱液洗出HbA，得到相应的Hb层析谱，其横坐标是时间，其纵坐标百分比。HbA1c值是以 HbA1c的部分面积在全Hb面积的百分率来表示，现在都用全自动测定仪来测定，如日本SYSMEX公司推出的全自动糖化血红蛋白分析仪曾应用于美国DCCT研究，其离子交换HPLC法是HbA1c检测的金标准，当前推出的最新型糖化血红蛋白分析仪—HLC-723 G7。报告结果仅需1.2分钟，标本无需前处理，操作维护都非常方便。

HPLC的仪器还有Bio-Rad公司的Variant等，可全自动分离测定糖化血红蛋白及血红蛋白的变异体和亚型，但仪器的操作保养要求均较高。

E、免疫凝集法的原理是糖化血红蛋白与相应的单抗结合进而发生凝集反应，通过测定吸光要求对样品成批试验，每次试验均应使用一个新试剂盒，操作前应注意混匀试剂。需要指出的是免疫凝集法测定糖化血红蛋白，精密度较差，CV值一般大于6%。

F、电泳方法如毛细管电泳也能分离检测糖化血红蛋白和血红蛋白的变异体，但目前尚无商品化、具有批量样本通过能力的仪器面世，相当程度地限制了该方法的临床应用。普通电泳法对HbA和HbA1分离效果不理想，而等电聚焦电泳因设备昂贵难以推广。
G、目前多采用比色法，其原理是，具有酮胺键的GHb在酸性环境中加热，其已糖化部分脱水生成5－羟甲糖醛（5－HMF），后者可与a－硫代巴比妥酸（TBA）起显色反应。此有色物质在443mm处有吸收峰，可用于GHb定量。操作步骤为:加冷蒸馏水于压积的红细胞中制备溶血液并由甲苯他离红细胞膜碎片；取该溶血液加入草酸混合后置100℃水浴水解；水解液中加入三氯醋酸混和、离心；吸出上清液加入TBA混和保温，用分光光度计在443mm处比色。

此法不受其他血红蛋白干扰，无需特殊设备，操作方便，成本低廉。

据统计，目前市售HbA1c测定试剂盒约半数以上采用硼酸盐亲和层析法，采用离子交换层析法的约30%，采用免疫学方法的约15%，采用电泳法的不及5%。采用硼酸盐亲和层析法的试剂盒有Abbot Imx、Primus公司的CLC 330和CLC 385等，采用离子交换层析法的有SYSMEX公司的723 G-7、Bio-Rad公司的DiaSTAT和Diamat等，采用免疫学方法的有Bayer公司的DCA-2000，罗氏公司的TinaQuant Ⅱ和Unimate系统等。

8. 血红蛋白测定的局限性

A、糖化血红蛋白的测定是监测血糖的一个重要方法，但并不能替代日常的血糖测定。糖化血红蛋白测定不能衡量每日的血糖控制情况。不能根据糖化血红蛋白的测定来调节胰岛素，这就是你的血糖测定和测定记录对于有效控制血糖的重要依据。

B、糖化血红蛋白要在实验室内进行测定，不同的实验室可能有不同的测定方法，不同的方法测定则有不同的测定结果。其化验值的临床意义要取决于实验室所用的实验方法。

C、仅测定糖化血红蛋白一项，不足以衡量血糖控制的好坏，但它是一种很有用的资料，结合你的日常血糖测定，可在控制血糖中发挥作用。

9. 在糖尿病的监测中的意义:

A、 与血糖值相平行:血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平；

B、 生成缓慢:大家知道，血糖是不断波动的，每次抽血只反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高，不会引起糖化血红蛋白的升高，反过来，短暂的血糖降低，也不会造成糖化血红蛋白的下降，吃饭也不影响其测定，可以在餐后进行测定；

C、 一旦生成，就不再分解:糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，所以它虽然不能反映短期内的血糖波动，却能更好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前两个月的平均血糖水平；

D、 糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不怎么受血红蛋白水平的影响。

E、 HbA1C的监测目的在于消除血糖波动对病情控制的影响。特别是对于血糖波动较大的1型糖尿病，是一个极有价值的控制指标。

F、 判定医生或自我测定血糖的结果是否正确。

G、 检验治疗计划是否有效。

H、 能鉴定选择控制血糖的不同方法
血流变的临床意义
1、血液流变学介于基础医学、预防医学与临床医学之间，血液流变学是主要研究血液在血管中流动的规律，血液中有形成分（细胞）的变形性和无形成分（血浆）的流动性对血液流动的影响，以及血管和心脏之间相互作用的学科。是一门新兴的医学技术，其中一些资料尚未齐全，有待补足。
2、血液流变学测定的方法是一种物理学方法，其中一些参数可能会与用其他方法测定的参数有出入，检查流变学时以流变学的测定结果为准。
3、在测定流变学时最好加做血脂（主要是甘油三脂和胆固醇），因这两项对流变学影响很大。
4、可用于血液流变学检查的疾病
（ 一）、 血管性疾病
1 高血压，
2 脑卒中（一过性脑缺血发作，脑血栓，脑出血），
3 冠心病（心绞痛，急性心肌梗塞），
4 周围血管病（下肢深静脉血栓，脉管炎，眼视网膜血管病等）。
（二 ）、代谢性疾病
1 糖尿病，
2 高脂蛋白血症，
3 高纤维蛋白血症，
4 高球蛋白血症。
（三） 、血液病
1 原发性和继发性红细胞增多症，
2 原发性和继发性血小板增多症，
3 白血病，
4 多发性骨髓瘤。
（四）、 其他
1 休克，脏器衰竭，器官移植，慢性肝炎，肺心病，抑郁性精神病。
2 中医范围中的血瘀症等。
二、测定时间:每周一至周五，用肝素钠抗疑管采血，标本量不得低于4毫升。

三、临床意义:

1，全血粘度:
在低切变率时，血液形成红细胞聚集体，红细胞聚集体越多，红细胞聚集越强，血液粘度越高，低切变率下的全血粘度值，可以反映红细胞的聚集程度。高 切变率下可反映红细胞的变形程度，高切粘度高，红细胞变形性差； 高切粘度低，红细胞变形性好。中切粘度值为低切到高切粘 度变化的 过渡点，其临床意义不十分明显。 全血粘度测定对判别、诊断有一定意义。真性红细胞 增多症、肺 原性心脏病、充血性心力衰竭、先天性心脏病、高山病、烧伤、脱水 均可使红细胞压积增加、使全血粘度升高。冠心病、缺血性中风、急性心肌梗塞、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病、创 伤等使红细胞聚集性增 加而使全血粘度升高。镰状红细胞病、球形红细胞病症、酸中毒、缺氧等使 红细胞变形能力降低，也在某种程度上影响全血粘度升高。而 各种贫血、尿毒症、肝硬化腹水、晚期肿瘤、急性白血病、妇女妊娠期则全血粘度降低。
什么是全血高切、中切、低切粘度？
当切变率在200/s时的全血粘度为高切粘度:当切变率在30/s时的全血粘度称中切 粘度: 当切变率在3/s时的全血粘度称低切粘度。
2，血浆粘度
血浆粘度的特点是不随着切变率的变化而变化，是一个常数，是 影响全血粘度的重要因素之一，血浆粘度的高低主要取决于血浆蛋 白，尤其是纤维蛋白浓度。
测定血浆粘度什么临床意义？
增高:见于肿瘤、风湿、结核、感染、放射治疗、自身免疫性疾病。此外，也可见于 高热、大
量出汗、腹泻、烧伤、糖尿病、高脂血症、部分尿毒症。
降低:过量补液，肝、肾、心脏或不明原因引起的浮肿，肾病，长期营养不良均可 降低。
3，全血还原粘度
在血流变学中，还原粘度是一个标准化指标，指全血粘度与血细胞容积浓度之比含意是当细胞容积浓度为1时的全血粘度值。这样使 血液粘度都校正到相同血细胞容积浓度的基础上，以利于比较。
4，全血流阻
流阻是血液在血管中流动的阻力。流阻取决于两个方面，一是粘度因素，即流经圆管中液体 自身的粘度，粘度增大流阻增大，流阻与粘度成正比。二是几何因素，由于血管半径可变，血管的 流阻就随着血管两端压强差的增减而变化，压强差增大时，流阻减小，流量增大。
5， 红细胞压积(HCT)
红细胞压积又称红细胞比积，即为一定体积血液中红细胞总体积除以血液体积。红细胞压积增高则血液粘度增加。
6， 红细胞电泳时间
是反映红细胞聚集性的又一参数，红细胞表面带负电荷，电泳时在电场作用下总是向正极移动，移动速度与其表面所带的负电荷密度成正比.当表面负电荷减少时，红细胞间静电排斥力减少， 红细胞电泳时间增长，红细胞聚集性增强，反之则降低。
7，血沉
即红细胞在单位时间内下沉的速度。红细胞沉降率与血浆粘度、 红细胞聚集、红细胞比积有关。
在血液流变学测定中常作为红细胞聚集、红细胞表面电荷、红细胞电泳的通用指标。因受红细胞压积的影响，测定血沉方程K值更有价值。
病理性增高多见于活动性结核病、风湿热、严重贫血、白血病、 肿瘤、甲亢、肾炎、全身和局部性感染。心肌梗塞时常于发病后三到四天血沉增快，并持续一到三周；心绞痛时血沉正常，故可借血沉结果加以鉴别。
8，血沉方程K值
计算血沉方程K值的目的是排除红细胞压积干扰的影响，客观地反映红细胞的聚集性。K值的
计算公式如下: K=ESR/-[1-H+InA]
式中: ESR为血沉；H为压积，计算时化为小数(例如:H为40%时可化为0.40): 1一H为血浆的比值: In指 以e为底数的自然对数(即Ig2.71828)。
9，相对粘度
相对粘度是两种液体粘度的比值。血液的相对粘度是全血粘度与血浆粘度的比值。
10，红细胞刚性指数(IK)
血液在高切变率下的粘度低于中切变率下的粘度，这主要是由于红细胞并非刚性粘子，它在高切变率下沿剪切力的方向运动，并发生变形。这使得流动阻力就小，表现为粘度的下降，因此，在特定的高切变率下测定血液的粘度，可以度量红细胞的变形能力。 红细胞刚性指数与高切变率下的全血表观粘度、血浆粘度及红细胞压积等指标有关。
11，红细胞变形指数(TK)
正常红细胞由于形状、细胞膜及细胞内容物结构上的特点，决定了红细胞很容易变 形。红细胞的可变形性决定了血液的流动性，对红细胞寿命以及微循环有效灌注方面起着十分重要的作用。其测量公式是: TK=(ηγ0.4-1)/ηγ0.4H
公式中: ηγ为相对粘度；H为红细胞压积；
TK值可用来估计红细胞硬度，TK值大，红细胞硬化程度高，红细胞变形性差。
12， 红细胞内粘度
红细胞的内粘度系指红细胞内含物成分或内含物作为一种高分子胶体溶液所显示的粘度。内粘度的高低与血红蛋白含量有重要关系。红细胞内粘度增高时，其变形能力减弱。红细胞平均血红蛋白浓度增加时内粘度呈指数增加，所以，内粘度在红细胞变形性方面起着重要的作用。红细胞内ATP(三磷酸腺苷)含量的多与少直接影响细胞的变形性，ATP含量降低时，变形性也降低。
13，卡森粘度
卡森粘度与全血粘度是相对应的。卡森粘度是全血表观粘度降低的极限值。随着剪切率的增加，红细胞缗钱状聚集逐渐瓦解直至完全分散.血液表观粘度降低，剪切率继续增大，细胞可被拉长，顺着流线运动，血液粘度进一步降低，但降低不是无止境的，达到一个极限值就不再降低了，这个表观粘度的极限值或最低值，就是卡森粘度。
14，卡森屈服应力
对于人体全血而言，只有施加于血液的切应力达到一定值时，才能消除其内部对抗，并开始流动。此切应力临界值Iy称为屈服应力，也称卡森应力.血液流动时，其内部切应力低于Iy时，血液就如固体；只会变形而不能流动。
15，红细胞聚集指数
静止血液中由于血浆大分子的桥联作用，使红细胞聚集成缗钱状，甚至连接成三维空间的网状结构。当机体处于疾病状态时，血浆中纤 雄蛋白原和球蛋白浓度增加，红细胞聚集体增多，红细胞聚集性增强， 血液流动性减弱，使微循环血液量灌注不足，导致组织或器官缺血、缺氧。聚集指数是由低切粘度比高切粘度计算而来，聚集指数的代表符号是RE。
RE=低切粘度/高切粘度
它是反映红细胞聚集性及程度的一个客观指标，增高表示聚集性增强。
红细胞聚集指数的临床意义是什么？
在下述疾病状态，如异常蛋白症、感染性胶原病、恶性肿瘤、合并微血管障碍、糖尿病、心肌梗塞、外伤、手术及烧伤等所致组织溃疡都会发生血管内红细胞聚集，在小静脉或小动脉中也可发现血管内红细胞聚集。然而，对于健康人的小动脉，则不会发生血管内红细胞聚集，小动脉血管内红细胞聚集会引起血流障碍、组织供氧障碍、血管内皮细胞的低氧障碍等。
16，纤维蛋白原临床意义
临床意义:
（1)纤维蛋白原增多。高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心痛，脑卒中、周围血管病、糖尿病、肿瘤、结核、风湿病、肾脏病及肝脏病、感染及放射性疾病。
(2)纤维蛋白原减少。先天性纤维蛋白原缺乏症、各种原因引起的弥漫性血管内凝血(DIC)、纤溶酶所致严重肝病及肝硬化、肝坏死等。
(3)血液流变学认识
①对血浆粘度的影响:纤维蛋白原在血浆中能形成网状结构，从而影响血液流动.使血浆流速变低、粘度增高，这种由于高分子链状化合物在血浆中形成网状结构而构成的血浆粘度称为“结构粘度”。一般血浆粘度与纤维蛋白原含量成正比相关。但这并不是说凡是纤维蛋白原增高的病例血浆粘度都一定增高，虽然纤维蛋白原含量增高能提高血浆粘度，但并不一定与血浆粘度同步。因为构成血浆粘度的高分了化合物并非纤维蛋白原一种，还有其它原因的影响:血清粘度低于正常，二者粘度差别由纤维蛋白原引起。
②对全血粘度的影响:纤维蛋白原增多时，特别是其活性增强时，能直接提高血浆粘度，而血浆粘度增高又直接影响到全血粘度。另外，纤维蛋白原的高分子链状结构可使红细胞发生缗钱状聚集，从而也使血粘度升高，这些作用都在低切变范围内较明显。
③对血栓形成的影响:血液能在人体内正常流动，其中原因之一是同时存在着凝血因素和抗凝血因素，只有这两种因素保持动态下衡时，才使得血液流动不会发生异常。纤维蛋白原是重要的凝血因子，无论是体内血栓形成还是人为模拟的体外血栓形成，都离不开纤维蛋白原的作用。
④与高粘滞血疗的关系:确定高粘滞血症时是以血粘度增高为准则，而粘度则是各种粘滞因子的综合。
⑤与中风预报结果的关系:纤维蛋白原含量，随着中风预报结果异常程度的加重有所增高。
17，中风预报和JB检测值
JB检测值为一综合分析结果，超过100分报警，越低越好。所谓预报就是对多项血液流变学检测指标的综合分析，它既无特异性，又无必然性，缺血性脑中风常呈高粘状态，和其它许多疾病存在广泛交*。 因此为慎重起见，许多医疗单位只将血液流变学各项指标回报，而不作预报回报。
18，高粘血症诊断标准
对于高粘血症目的还难以确立统一的诊断标准，建议按以下几点确立珍断标准:
①全血高切粘度、低切粘度及血浆粘度有一项增高即叫可诊断。
②高粘血症程度的轻重，以超出上限值的标准差数将高粘血症分为以下3度:
轻度:上限+<2SD；
中度:上限+<4SD；
重度:上限+>4SD。
高粘血症:通过各型流变仪检测血液流变学各项指标，含血小板和红细胞聚集指标超出正常参考值范围。
高凝血症:通过各型凝血仪测定血液凝血各项指标，最少两项高于正常参考范围。
高脂血症:通过各种方法测定血液胆固醇，甘油三脂，高、低密度脂蛋白超出正常参考值范围。
高粘、高凝、高脂血症的诊断一定要密切结合临床，目前国内尚无统一标准。

血液高粘滞综合症:
1.定义:
由某种血液粘滞因素的升高所造成，即血浆粘度升高，红细胞内粘度与刚性升高等。 可能伴有全血粘度升高，但不一定。血液高粘滞性的决定性套作用表现在微循环方面， 血细胞刚性增加、微血栓与微栓子的形成或其他凝血产物的出观所造成影响均通过逆转现象而扩大。
2.分类:(五个亚型)
高浓稠型、高粘滞型、高凝固型、红细胞聚集型、红细胞刚性升高型。
3.分型诊断
(1)高浓稠型:Hct增高。
(2)高粘滞型:全血粘度增高、血浆粘度增高，全血还原粘度增高、纤维蛋原含量增高、Hct增高。
(3)红细胞聚集型:红细胞沉降率变快，血沉方程K值增高，红细胞电泳变慢。
(4)红细胞刚性升高型:红细胞刚性指数增高、TK值增高、变形。
(5)高凝固型:纤维蛋白原含量增高、血小板粘附率增高、血小板聚集增高，体外血栓形成三指标增高。
4.说明:各项指标根据相互关系，在各型血症中可兼项，可同时存在一个或多个血症。 满意。

一、基本概念

肝脏是人体内的最大的腺体，功能繁多，约 1500余种，其基本功能有物质代谢功能，包括它在体内蛋白质、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢起重要作用，同时肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等方面功能。

二、肝脏病常用的实验室检查

为了解肝脏功能状态设计的实验室检查方法，称为肝功能实验。

1、蛋白质代谢功能检查：除r球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均系肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白合成减少，尤其是清蛋白明显减少，导致低清蛋白血症，临床上可出现腹水与胸水。r球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生,当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系统，r球蛋白生成增多。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血酶因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。此外体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝内通过乌氨酸循环合成尿素，经肾脏排除体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重伤害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。

2、血清总蛋白和清蛋白比值测定

原理：90%以上的血清总蛋白和全部的血清清蛋白是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白测定是反映肝脏功能的重要指标。

临床意义：

(1)血清总蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水，肾上腺皮质功能减退。

(2)血清总蛋白及清蛋白的减低见于：（a）常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。总量<60g/L或清蛋白<25g/L称为低蛋白血症。（b）营养不良。（c）蛋白丢失过多。（d）消耗增加。（e）血清水分增加。

(3)血清总蛋白及球胆白增高，当血清总蛋白>80g/L或球胆白>35g/L，称高蛋白血症或高球胆白血症血症。见于（a）各种慢性肝病。（b）M蛋白血症，如多发性骨髓瘤淋巴瘤等。（c）自身免疫性疾病：如SLE、风湿热等。（d）慢性炎症与慢性感染：如Tb病、疟疾等。

(4)A/G倒置：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症等。

3、血浆凝血因子测定： 除组织因子及由内皮细胞合成的VW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血抑制因子如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏中合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）。因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。

（1）凝血酶原时间测定（PT）： PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ是否减少的重要检查。

（2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）： 严重肝病时，维生素K缺乏时APTT延长。

（3）凝血酶凝固时间测定（TT）： 肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT可延长。

（4）肝促凝血酶原激酶试验（HPT）：能反应因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ 的综合活性。

（5）抗凝血酶Ⅲ测定（AT-Ⅲ）：主要在肝合成，70%-80%凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1∶1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT-Ⅲ活性明显降低，合并DIC时更低。

4、血氨测定： 肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰时，如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。

三、脂类代谢功能检查

血清脂类包括胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂及游离脂肪酸。血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。

血清胆固醇和胆固醇脂的测定。

临床意义：a、肝细胞受损时，如肝硬化、暴发性肝衰血中总胆固醇降低。b、胆汁淤积时，血中胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇脂与游离胆固醇比值降低。c、营养不良及甲亢时血中总胆固醇降低。

四、胆红素代谢检查

当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞膜对胆红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结合缺陷（Crigler-Najjar综合征），排泄障碍（Dubin-Johnson综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素，非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆病在胆色素与代谢中的功能状态。

1、总胆红素测定（STB）

临床意义：

（1）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程STB>17.1μmol/L，但342μmol/L为高度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。

（2）根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸342μmol/L 。

（3）总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型，若STB增高伴非结合胆红素明显升高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。

2、血清结合胆红素与非结合胆红素测定

原理：血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得胆红素即为结合胆红素（CB）。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（UCB）。

临床意义：根据CB与STB比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB50%为胆汁淤积性黄疸。某些肝胆疾病的早期，肝炎的黄疸前期之黄疸型肝炎，失代偿肝硬化、肝癌等，30%-50%患者表现为CB增加，而STB正常。

3、尿胆原检查

原理：在胆红素肠、肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血循环，从肾脏排除。

临床意义：

(1)尿胆原增多：a、肝细胞受损。b、循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶贫。c、出血时由于胆红素生成增加。d、其他、如肠梗阻顽固性便秘时吸收增多。

(2)尿胆原减少和缺如：a、胆道梗阻。b、新生儿及长期服用抗生素时， 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生存减少。

4、尿胆红素检查

原理： 非结合胆红素与不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现（肾阈<34μmol/L）。

临床意义：尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加；a、胆汁排泄受阻。b、肝细胞损害，C、鉴别黄疸：溶血性黄疸为阴性，上述二种为阳性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征为阳性。而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。

五、胆汁酸代谢检查

原理：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠菌分解后小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成，摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。

临床意义：胆汁酸增高见于（ 1）肝细胞损害；（2）胆道阻塞；（3）门脉分流肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；（4）进食后可一过性增高。为一生理现象。

六、摄取、排泄功能检查

肝脏有俩条输出通路，即除肝静脉与体循环联系外，还通过胆道系统与肠道相连接，位于肝细胞之间的毛细胆管，互相连接或网并与小叶间胆管相通，接受肝细胞分泌出来的胆汁。体内物质代谢的终末产物由外界进入体内的药物，染料、毒物、或从肠道吸收来的非营养物质，

以及一些肝内代谢产物（如胆色素、胆汁酸盐、胆固醇）均所经过肝细胞的摄取、代谢、转运，最后随胆汁的分泌而排入肠腔，并随粪便排出体外。当肝脏受损及肝血流量减少时，上述物质排泄功能更降低，因此外源性给予人工色素（染料）、药物来检测肝脏排泄功能是经常应用的肝功能检查方法之一。临床上常运用静脉注射靛氰绿（ ICG）、利多卡因或磺溴酞钠来了解肝脏的摄取与排泄功能。

七、血清酶及同工酶检查

肝脏是人体含酶最丰富的器官，有数百种之多，而常用于临床诊断的不过10余种。如有些酶存在于肝细胞内，当肝脏损伤时，酶释放入血，使血清中这些酶活力增加，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、醛缩酶、乳酸脱氢酶（LDH）。有些酶是肝细胞合成，当肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。当胆道阻塞时，使血清中这些酶活性增加，如碱性磷酸酶（ALP）г-谷氨酰转酞酶（r-GT）。有些酶与肝纤维组织增生有关，当肝纤维化时，血清中这些酶活性升高，如单胺氧化酶（MAO）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸酶（HA）、脯氨酰羟化酶（PH）等。同工酶是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，因此又称同工异构酶。这些酶存在于人体的不同组织，或同一组织，同一细胞的不同细胞器中，因此，同工酶的测定增加对肝胆系统疾病的鉴别诊断能力。

1、血清氨基转移酶（ALT、AST）

临床意义：

(1)急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST>1。

(2)慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST>1。若ALT/AST<1，提示慢性肝炎进入活动期可能。

(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST<1。酒精性肝病AST显著升高；

(4)肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化

终末期可降低。

(5)急性心肌梗塞后6-8小时AST增高。

2、碱性磷酸酶（ALP）

临床意义：

(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病（肝炎、肝硬化）ALP轻度升高。

(2)黄疸的鉴别：a、胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素升高，转氨酶轻度；b、肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加，转氨酶很高，ALP正常或稍高；c、肝内局限性胆道阻塞（如肝癌、肝脓肿），ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。

(3)骨骼疾病。

(4)生长中儿童、妊娠中、晚期、可生理性增加。

3、r-谷氨酰转移酶（GGT）

原理： GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷光甘肽的代谢，肾、肝和胰含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。

临床意义：

(1)胆道阻塞性疾病；

(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；

(3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎；

(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等可轻度增加。

4、单氨氧化酶测定（MAO）

临床意义：

(1)肝脏病变，80%的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌MAO增高。但对早期肝硬化不敏感，急性肝炎多正常。中、重度慢性肝炎有50%血清MAO增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。

(2)肝外疾病：慢性心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化等可升高。

5、脯氨酰羟化酶测定（PH）

临床意义：

(1)肝纤维化的诊断 。

(2)肝脏病变随访及预后判断，慢性肝炎，肝硬化其PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性下降，提示治疗有效，疾病在康复当中。

八、肝脏病检查项目的选择与应用

1、健康体检时，可选择ALT、肝炎病毒标志物，血清蛋白电泳及A/G比值测定。前两种发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。

2、怀疑为无黄疸肝炎时，急性者可查ALT、前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。慢性者可加查AST、ALT、GGT、血清蛋白总量、A/G比值及血清蛋白电泳。

3、对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时，应查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。疑为先天性非溶血性黄疸时加查ICGR。

4、怀疑为原发性肝癌时，除查一般肝功能外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。

5、怀疑肝脏纤维化或肝硬化时，ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳为筛选检查，此外还应查MAO、PH、和PⅢP。

6、疗效判断及病情随访，急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB、尿胆原及尿胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、A/G比值及蛋白电泳等。必要时查MAO、PH、PⅢP。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。

　　1、血浆凝血酶原时间（PT）

　　PT是血检前状态、DIC及肝病诊断的重要指标，作为外源性凝血系统的过筛试验，也是临床口服抗凝治疗剂量控制的重要手段。

　　延长见于：

　　a、广泛而严重的肝脏实质性损伤，主要由于凝血酶原及有关各凝血因子生成障碍。

　　b、VitK不足，合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子均需VitK。当VitK不足时生成减少而致凝血酶原时间延长。亦见于阻塞性黄疸。

　　c、DIC（弥散性血管内凝血），因广泛微血管血栓而消耗大量凝血因子。

　　d、新生儿自然出血症、先天性凝血酶原缺乏抗凝治疗。

　　缩短见于：血液呈高凝状态时、为弥散性血管内凝血早期、心梗、脑血栓形成

　　2、凝血酶时间（TT）

　　延长见于：

　　肝素或类肝素物质增多、AT-Ⅲ 活性增高、纤维蛋白原量和质异常

　　3、部分活化凝血活酶时间（APTT）

　　反映血浆中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平，是内源性凝血系统的筛选试验。常用APTT对肝素抗凝治疗进行监控。

　　延长见于：

　　a、凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏

　　b、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及纤维蛋白原减少

　　c、有肝素等抗凝物质存在

　　d、纤维蛋白原降解产物增多

　　e、DIC

　　4、血浆纤维蛋白原（Fib）

　　增高：烧伤、糖尿病、急性感染、急性肺结核、癌肿、亚急性细菌性心内膜炎、妊娠、肺炎、胆囊炎、心包炎、败血症、肾病综合症、尿毒症、急性心肌梗塞后减少：先天性纤维蛋白原异常、弥散性血管内凝血和严重肝脏疾病。5、D-二聚体（D-Dimer）测定的临床意

　　D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高，所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物。

　　D-二聚体在原发性纤溶症亢进则显著增高，是二者鉴别的重要指标。增高见于深静脉血栓形成、肺栓塞、DIC继发性纤溶亢进等疾病。

凝血四项包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB），目的是在术前了解患者的止血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血而措手不及。
各项意义：
APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。增高见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；降低见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；
PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂。延长见于先天性凝血因子ⅡⅤⅦⅩ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；
FIB：主要反映纤维蛋白原的含量。增高见于急性心肌梗死 减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；
TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。增高见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；降低无临床意义。

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丹棱县15010481902： 因式分解,应用题.两位同学将同一个二次三项式一因式分解,一位同学看错勒一次项系数而分解成(x - 1)(x - 9),另一位同学看错勒常数项而分解成(x - 2)... - ？
坚达双丹：[答案] 因为第一位同学看错了一次项系数而分解成(x-1)(x-9), 所以第一位同学分解的式子是:x^2-10x+9 所以正确的二次项是:x^2,正确的常数项是:9 因为第二位同学看错了常数项而分解成(x-2)(x-4) 所以第二位同学分解的式子是:x^2-6x+8 ...

丹棱县15010481902： 两位同学将一个二次三项式分解因式,一位同学因看错了一次项系数而分解成2(x - 1)(x - 9),另一位同学因看错了常数项而分解成2(x - 2)(x - 4),请将原多项式分解... - ？
坚达双丹：[答案] 设原多项式为ax 2 +bx+c(其中a、b、c均为常数,且abc≠0).∵2(x-1)(x-9)=2(x 2 -10x+9)=2x 2 -20x+18,∴a=2,c=18;又∵2(x-2)(x-4)=2(x 2 -6x+8)=2x 2 -12x+16,∴b=-12.∴原多项式为2x 2 -12...

丹棱县15010481902： 拉肚子,大便正常,反复有两个月了. - 直肠癌 - 复禾健康？
坚达双丹：[答案] Sn最大,说明Sn-1Sn+1 有:Sn-Sn-1=An>0 Sn+1-Sn=An+1Sn