机械循环辅助下高危冠心病治疗

冠脉旁路移植术(CABG)和冠脉支架植入术(PCI)是现今冠心病的主要血运重建方式，二者均为冠心病的成熟救治技术，适用于不同的冠心病人群。

一般认为：对于多数急性ST段抬高性心肌梗死患者来讲，急诊冠脉内介入治疗和支架置入是首选的治疗策略，而对于非ST段抬高型急性冠脉综合征患者和稳定性心绞痛患者，血运重建手段的选择则取决于冠脉病变的复杂程度和患者全身一般情况及重要脏器功能状况。SYNTAX研究发现：对于SYNTAX积分低于22分的患者，介入治疗效果好于冠脉旁路移植术，而对于23-32分的患者，二者效果和风险相当；对于33分以上的患者，指南一般推荐冠脉旁路移植术。

而现实生活中，由于人均寿命的普遍延长和冠心病在内的各种老年疾患治疗手段的改进，既造成了复杂冠心病比例越来越高，也造成了高龄和伴发全身多脏器功能障碍（如慢阻肺、脑血管疾患、肾功能不全、心功能不全等）的冠心病患者越来越多。这些患者一方面既为高危冠心病患者，又属于冠心病血运重建获益最大的人群，另一方面，由于其冠脉病变多较为复杂，多伴有高龄和全身多脏器功能障碍，且其中相当一部分患者以往曾接受过多一次或多次PCI或CABG血运重建治疗等因素的制约，造成了现实生活当中这些患者既不是介入治疗的理想人选，也不是冠脉旁路移植术的合适人选，尽管目前微创冠脉旁路移植术为这部分患者的治疗提供了一线曙光，其中的多数患者仍缺乏有效的干预手段，这些患者就成为了无法施行血运重建的患者（NO OPTION）。近年来，国外部分医疗中心零星报道了采用各种经皮心脏辅助装置保驾下为这类患者施行了介入治疗，取得了较好的结果。

何为高危复杂PCI手术？

目前对高危复杂PCI尚缺乏统一的定义，一般应该涉及以下几个方面：1.冠脉病变复杂：血管病变多发、走行迂曲、累及分叉、管壁钙化、狭窄严重甚至闭塞、仅存的单支血管病变，或者伴有瘤样扩张、支架内再狭窄、桥血管病变，或/和血栓负荷重等结构特征。2.伴发疾病多：患者除了存在冠心病外，还存在有肺部感染、氧合差，慢阻肺、肾功能不全、脑血管疾患，3.高龄，营养状况差等。4.心功能差。鉴于现有的研究选用标准不一，因此就为临床统一界定哪些患者需要采用循环辅助装置、选用何种辅助装置、以及何时启用这些装置（术前预防性使用、术中选用、术后选用）造成了不便，也可能对照研究中各种辅助装置的效果造成了潜在的不利影响。

介入治疗对于患者的影响：

介入治疗对患者可以产生两个方面的影响：首先：介入治疗改善了患者心肌缺血状况，会改善患者预后；然而，介入治疗期间的操作和介入治疗的并发症也可能会对患者的心功能和血流动力学产生一定的不利的影响。

介入诊疗期间，反复推注对比剂、导引导丝通过病变时、推送预扩张球囊、球囊扩张、选用斑块旋磨技术时、支架推送和扩张期间，以及支架植入后等整个PCI过程中，均可发生斑块破裂、斑块移位、急性血栓形成、血栓脱落，器械推送困难以及发生无血流、慢血流等情形时，一般患者可以短暂耐受，待快速完成PCI手术后，患者情况会迅速改善，但是对于高危复杂冠心病患者来说，即使是短暂的血流阻断所致的心肌缺血或是推注对比剂所增加的心脏负荷，均会引发其循环崩溃，甚至发生严重后果。对于这些患者，预防性地采用循环辅助装置可部分改善其心脏功能、增加心肌供血、提高其对心肌缺血的耐受性，绝大多数的循环辅助装置可以在万一发生循环崩溃的情况下，维持有效循环，保证手术顺利进行，促进术后恢复。

常用的循环辅助装置及其性能比较：

常用的循环辅助装置依照植入方式可分为经皮循环辅助装置和经外科手术植入的循环辅助装置，经皮循环辅助装置是最先考虑的辅助装备，主要包括主动脉内球囊反搏（IABP)、IMPELLA、体外膜肺氧合器（ECMO）以及TandemHeart等。

IABP由于其问世时间早，操作简便，价格适中等原因，应用最为广泛，其主要功效在于提高舒张压、增加心脏灌注，和减低收缩压、减轻心脏后负荷，总的血流动力学效应表现在增加心脏指数和增高舒张早期主动脉压力，一直被当做I类推荐，应用于心源性休克和血流动力学不稳的ST段抬高型心肌梗死，然而，新近的随机对照研究和荟萃分析对其在急性心肌梗死和心源性休克中的应用价值提出了质疑，此外指南也没有明确推荐IABP用于高危复杂冠心病的辅助。在一项比较高危复杂冠心病PCI前预防性植入IABP与常规治疗的随机对照研究中（BCIS-1），术后28天时，尽管包括低血压在内的手术相关并发症发生例数在预防性植入IABP组略高于常规治疗组，两组间主要心脏和血管不良事件发生率无显著性差异。

Impella装置是一种新型的左室辅助装置，主要作用机制是通过插入到左心室的中空轴流导管将左心室的氧合血液泵入到升主动脉，从而减低左心后负荷，提高心输出量，改善冠脉灌注，其操作简便易学，可实现2.5-5.0L/min心脏辅助泵血。研究表明：该装置在心源性休克和高危复杂冠心病救治中具有确切的心脏辅助功能。

TandemHeart经皮心室辅助装置是一种体外、双腔、低速、离心泵。这是一种左心房-股动脉的旁路绕行系统，为短期的机械心室辅助支持，包括经房间隔穿刺置管、股动脉置管、体外泵和外控制系统。血液从左心房抽出，泵入到体外离心泵将血液转流一侧或双侧的股动脉。其操作较为复杂，有在高危复杂冠心病辅助治疗的散在报道。

体外膜肺氧合（ECMO）是另一种心肺辅助装置，多用于为心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循环和呼吸支持. 即使是通过股动静脉途径，这种支持过去也通常需要外科切开。但最新研发的ECMO系统能够通过经皮穿刺建立，例如 Maquet Cardiohelp (NJ, USA) 和 Levitronix

CentriMag? (MA, USA)。在置管(16-F)以后,血液从患者身上引出，再通过膜氧合装置。这种膜氧合装置从静脉血中去除二氧化碳，并与氧交换；然后血液回流至患者。目前有两种类型的ECMO：静脉-动脉(venoarterial，VA) and 静脉-静脉(veno- venous，VV)。但心脏支持只能通过VA类型的ECMO提供。

当外科途径的左室辅助装置不能马上植入时，ECMO可为心源性休克的患者提供持久的心脏支持；在利用ECMO重建循环支持和氧合后，通常有可能过渡到左室辅助装置。 ECMO需要液体灌注和强化的抗凝以及持续加强的监护。此外，左室并没有直接解除负荷，实际上在ECMO支持下可能存在一定的左室负荷。ECMO通常需要团队的专业训练。尽管缺乏随机临床试验，在高危PCI治疗时，也有利用ECMO的个案报道发表。

我院自2012年采用ECMO辅助下为32名高危复杂冠心病患者施行了PCI治疗，年龄72+/-11岁（46-93岁），手术成功率100，随访1-1095天，术后临床症状和心功能明显改善，随访期间6人死亡，取得了较好的近期和中远期效果。

IABP

TandemHeart

TandemHeart

IMPELLA

优点：

普及：多数导管室备有

操作简单：易于植入

规格齐全：7F、7.5F、8F；不同容量的球囊适用于不同个体。

安全：光纤技术的使用消除了液体冲洗管线的风险

方便：在体自动校零

改进：大容量球囊增强了反搏效果

潜在缺点：

效果有限：仅可增高心输出量0.3-0.5L/min

依赖心脏节律：反搏有赖于心脏节律触发

风险：球囊移位、破裂、漏气或嵌顿，管壁形成血栓，动脉栓塞（胆固醇、氦气），卒中，感染，下肢缺血，溶血，穿刺部位出血

优点：

疗效好：可提高心输出量4.5L/min

维持时间长：数周

不依赖心脏节律

潜在缺点：

装备不够普及

非搏动血流

肺部相对缺血

肺部过度通气所致碱中毒

存在冠脉血管和脑血管灌注不足的风险

有时需要同时使用IABP+/-正性肌力药物维持心脏收缩力，以免左室静止或膨胀，肺动脉高压，或心室内血栓形成

存在体循环栓塞、卒中、感染、下肢缺血，溶血，穿刺部位出血风险

优点：

疗效好：可提高心输出量4.0-5.0L/min

维持时间长：14天

不依赖心脏节律

潜在缺点：

装备不够普及

需要穿房间隔，植入21F导管

植入过程耗时较长

心肺复苏时无法进行植入操作

植入后的操作相对较复杂

存在左房插管头端移位至右房，产生严重低氧风险

17F股动脉插管容易造成血管并发症

存在体循环栓塞、卒中、感染、溶血，穿刺部位出血风险

优点：

疗效好：可提高心输出量2.5-4.0L/min

维持时间长：7天

不依赖心脏节律：但是需要左室充盈良好

潜在缺点：

装备不够普及

管径粗：12-14F，增加血管并发症风险

非搏动血流

存在导管进血孔由左室滑脱至主动脉的可能

对于体重过大患者，存在末梢灌注不良的下肢缺血风险，体循环栓塞风险，卒中，感染，，溶血，穿刺部位出血

采用机械辅助循环施行高危复杂冠心病介入治疗注意事项：

1、采用循环辅助装置进行高危复杂冠心病介入治疗需要心血管内科医生和心血管外科手术医生共同商定，并协同完成手术操作。

2、治疗前要对患者进行全面的评估，确认全身其他重要的生命器官不存在永久性不可逆损害，而且心脏血管在完成本次血运重建手术后有较大的希望能够脱离循环辅助支持，否则不要进行手术。

3、2015年5月美国心脏病学会、美国心胸外科学会和血运重建治疗学会等专业学术机构联合发布了经皮机械循环辅助装置在心血管疾病治疗中的应用专家共识，共识中对于存在严重左室功能不全（EF不足20-30）、复杂病变冠脉血管供血范围较大、仅存单支血管发生复杂病变，以及严重三支血管病变施行PCI治疗时可考虑选用经皮循环辅助装置保驾。