医保结算清单

~ HC3i导读:
      修订后有哪些新变化,我们在上报医保结算清单时需要注意哪些要点,本文为您解读。

      近日,为进一步提高医保结算清单数据质量,加快医保结算清单全面落地应用,根据《国家医疗保障局办公室关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》(医保办发〔2020〕51号)等文件要求,结合应用地区实际情况,国家医保局对《医疗保障基金结算清单》(医保发〔2019〕55号)和《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》(医保办发〔2020〕20号)进行了修订。
      修订后有哪些新变化,我们在上报医保结算清单时需要注意哪些要点,为您解读:
01
清单样式变化

02
基本信息变化
      1.《规范修订版》基本信息第二条:医保结算清单数据指标共有193 项(原190项),其中基本信息部分31 项(原32项)、门诊慢特病诊疗信息部分 6 项、住院诊疗信息部分58项(原57项)、医疗收费信息部分 98 项(原95项)。

      2.《规范修订版》基本信息第四条,增加“医疗门诊收费票据”,对应新增门诊慢特病;
      3.《规范修订版》基本信息第五条,增加“门诊慢特病病种代码统一使用《医疗保障门诊慢特病病种代码》”内容。
      4.《规范修订版》基本信息第七条,删除“凡栏目中标注“*”的代表选填数据指标”,强调“所有项目均为必填数据指标,有则必填,无则空项”。
      5.《规范修订版》基本信息第九条为新增:门诊慢特病患者无需填报“住院诊疗信息”,住院患者无需填报“门诊慢特病诊疗信息”。
      6.《规范修订版》基本信息第十条为新增:清单存储及保管要求。医保部门及医疗机构应妥善保管结算清单。为保证清单的客观真实及法律效力,依据《中华人民共和国电子签名法》《关于规范电子会计凭证报销入账归档的通知》(财会〔2020〕6 号)及《财政部关于修改的决定》(财政部令第 104 号)等文件相关规定,清单经可靠的电子签名并归档后可以电子结算清单的形式存储保管, 也可以打印后加盖经办人签章,以纸质结算清单的形式存储保管。
03
数据采集标准变化
(一)基本信息数据指标。
      1.流水清单号:新增“流水号码的设置为每家定点医疗机构单独生成顺序码。”的描述;
      2.定点医疗机构名称:由按照《事业单位法人证书》或《营业执照》改为按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
      3.定点医疗机构代码:由原“患者就诊所在的定点医疗机构在《医疗保障定点医疗机构分类与代码》数据库中的唯一标识码”,改为“国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上,获取的本机构代码”。
      4.医保结算等级:明确是“医保管理信息数据子集中的定点医疗机构收费等级,分为一级、二级和三级。”
      12.年龄不足1岁,明确年龄按天龄计算。
      26.医保类型:根据国家医保政策规定,医保类型(1)职工基本医疗保险、(2)城乡居民基本医疗保险、(3)其他医疗保障(根据国家或地方相关保障政策列明,如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发〔1998〕44 号)》规定的离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人)。
      27.特殊人员类型:为医疗救助资助的参保人员:(1)特困(2)低保对象、(3)返贫致贫人口、(4)其他困难群众(各地根据本地保障政策规定的其他困难群众类型自行添加)。
      29. 新生儿入院类型:增加“如果有两种或两种以上情况,该项目可以多选。”描述
      30.新生儿出生体重(g):增加多胞胎情况说明"若多胞胎,以半角逗号隔开";增加“上述新生儿指从出生到 28 天的婴儿,出生日为第 0 天。”描述。
(二)门诊慢特病诊疗信息数据指标。
      3.病种名称:为地方医保部门通过国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台维护地方门诊慢特病病种获得的统一病种名称。
      4.病种代码:为地方医保部门通过国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护地方门诊慢特病病种获得的统一 病种代码。
(三)住院诊疗信息数据指标。
      17.术者医师代码:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码
      19.麻醉医师代码:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。
      20.手术及操作起止时间:手术开始时间指手术医师正式开始手术(即:“刀碰皮”)的时间;手术结束时间指手术医师完成全部手术操作的时间。
      21.麻醉起止时间:麻醉开始时间指麻醉医师正式实施麻醉(全麻指开始麻醉诱导、局麻指开始注射药物)的时间;麻醉结束时间指手术结束离开手术室的时间。
      25.重症监护病房类型*:增加“(7)ICU(综合)”。
      28.合计(_时_分):原为“合计小时”。
      31.输血计量单位:给予患者输入体内的各成分血的计量单位,参照《输血品种代码表》(CV 填写。并附具体码表。
      36.主诊医师代码*:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保医师代码。
      37.责任护士姓名:在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。
      38.责任护士代码:为定点医疗机构在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上维护获取的医保护士代码。
(四)医疗收费信息数据指标。
      5.金额合计:金额合计项目单独强调含“日间手术收费、单病种收费”。填报口径按照《医疗服务项目分类与代码》映射归集填写(此填报口径见说明四)。原填报口径为另行下载。
      6.“XX(按病种收费名称+代码)”:为新增,指按病种(如:单病种、日间手术)向患者收费。原则上按病种付费的患者,无需填写“床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、一般诊疗费、挂号费、其他费”14项收费项目。
      7.补充医疗保险支付:保障患者基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。
      职工大额补助(含部分省份的职工大病保险):对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。
      居民大病保险:对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障
      10.个人负担:参加职工医保和城乡居民医保的参保人员在门诊、住院就医和药店购药时,按照有关规定由企业补充基金支付的金额个人负担的费用, 可分为个人自付和个人自费。
      个人自付:患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额,(个人自付=起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上,含目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分),以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。
      个人自费:患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。
      11.其他支付(仅含一单制结算的基金或资金):患者本次就医所发生的医疗费用中除基本医疗保障支付外由企业补充、商业保险等基金或资金支付的费用。
      12.个人支付:患者本次就医所发生的医疗费用中实际由个人支付的费用,分为个人账户支付和个人现金支付。
      (1) 个人账户支付:用于支付参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用)。
      (2) 个人现金支付:个人通过现金、银行卡、微信、支付宝等渠道支付的金额。
      上述部分项目勾稽关系:金额合计=医保统筹基金支付+补充医疗保险支付+医疗救助支付+个人负担;个人负担=其他支付+个人支付。
      来源:医有数

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