口服抗风湿药物对生育、妊娠及哺乳的影响

~

风湿病并非老年人专利，有些风湿病爱招惹年轻人，比如强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮等。育龄期年轻人，常常会问：为了怀孕，可以停药吗？停多久？已经怀孕了，要防止病情复发吃什么药？这些问题经常被问到，这次就根据我查到的文献，统一发布在这里，希望对病友有些帮助。在进行下面的话题前，先科普一下美国食品和药品管理局(FDA)药物妊娠风险分级，具体分级如下：

A类：妊娠期（即怀孕期）患者可安全使用。在设对照组的药物研究中，在妊娠首3个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后的6个月具有危害性的证据），该类药物对胎儿的影响甚微。

B类：有明确指征（指征，指药物、手术等方法适合运用的范围、标准）时慎用。在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其后的6个月具有危害性的证据）。

C类：在确有应用指征（指征，指药物、手术等方法适合运用的范围、标准）时，充分权衡利弊决定是否选用。动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。

D类：避免应用，但在确有应用指征（指征，指药物、手术等方法适合运用的范围、标准）、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物用于挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。

X类：禁用。对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠和可能怀孕的得患者。

风湿免疫病多是慢性病，很多疾病在目前尚不能彻底治愈，需要长期服药控制。下面提到的是目前风湿病治疗常用到的几种口服药。

非甾体抗炎药

非甾体抗炎药（什么是非甾体抗炎药？就是那些如莫比可，西乐葆，扶他林，依托考昔，乐松，布洛芬，萘普生等）均可通过胎盘，孕早期可用，小剂量，间断使用半衰期短的，此时属属B类妊娠（即怀孕）用药。不增加遗传畸形，大或小剂量阿司匹林不增加产前并发症或新生儿死亡率；但是增加流产风险。孕中晚期慎用非甾体抗炎药， 此时属C类。有使用非甾体抗炎药妊娠（即怀孕）妇女分娩（特指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程）先天畸形胎儿的报道，妊娠（即怀孕）晚期应用非甾体抗炎药，可致胎儿动脉导管早闭进而引起肺动脉高压； 妊娠（即怀孕）晚期使用还可导致分娩（特指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程）过程出血过多。

非甾体抗炎药极少量经母乳排泄，尤其是布洛芬，加之其半衰期较短而被推荐为哺乳期首选药物。足月健康儿哺乳期可以应用。非甾体抗炎药可延迟排卵和阻碍受精卵的植入而引起女性可逆性不孕，但对男性生殖力的影响尚无报道。

糖皮质激素

糖皮质激素（激素分成很多种，风湿科用的是有抗炎，抗免疫，抗过敏作用的糖皮质激素，这方面药物主要有强的松（泼尼松），泼尼松龙，甲泼尼龙（美卓乐），地塞米松，倍他米松，曲安奈德等）广泛应用于风湿病患者妊娠期（即怀孕期）的治疗。强的松（泼尼松）等短效（短效指的是服药后，该药物在血液中存在的时间短，作用时间较短的）制剂属B类妊娠（即怀孕）用药，但地塞米松及倍他米松等长效（服药后，该药物在血液中存在的时间长，作用时间较长的）制剂属C类妊娠（即怀孕）用药。在使用时需明确治疗对象是妊娠（即怀孕）妇女或胎儿。若为妊娠（即怀孕）妇女用药，应使用强的松（泼尼松）。泼尼松龙及甲泼尼龙等中短效剂型，其中，因强的松通过胎盘进入胎儿体内的量最少而被推荐为首选；若针对胎儿用药（需医生根据病情需要决定是否使用），如房室传导阻滞、促进早产儿肺成熟等，则需使用氟化糖皮质激素，因倍他米松具有长效促胎儿神经发育的用而被作为首选。糖皮质激素在受孕前一个月及妊娠（即怀孕）早期应避免大剂量使用，妊娠期（即怀孕期）应用糖皮质激素更引起妊娠（即怀孕）妇女出现高血压、糖尿病、骨质疏松及感染等，应用时需谨慎。

甲氨蝶呤

甲氨蝶呤可引起胎儿以中枢神经系统（由脑和脊髓的组成（脑和脊髓是各种反射弧的中枢部分，是人体神经系统的最主体部分）为主的先天畸形，属X类妊娠（即怀孕）用药。有报道称，该药从体内完全清除的中位时间为4~10周，因此妊娠（即怀孕）前停药至少3个月才可受孕（3-6个月），停药后叶酸应继续服用至分娩（特指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程）结束?即使甲氨蝶呤可能经母乳排泄量少，仍不推荐哺乳期应用。

环磷酰胺

环磷酰胺属D类妊娠（即怀孕）用药?妊娠（即怀孕）早期胚胎形成期绝对禁用环磷酰胺?妊娠（即怀孕）中晚期，如果为挽救患者生命可以使用?Morris等报道，给予妊娠（即怀孕）14~20周被诊断乳腺癌的3名患者采用环磷酰胺联合多柔比星化疗，其3名新生儿均为足月，健康，无先天畸形。关于男性患者使用环磷酰胺后对其配偶妊娠（即怀孕）影响的资料很少。

环磷酰胺可引起女性患者不可逆的卵巢衰竭，发生风险与患者年龄相关，31岁者发生风险高，有生育要求的女性患者使用期间必须同时使用保护生殖能力的药物?环磷酰胺亦可影响男性患者生殖力，睾丸功能是否可恢复尚不明确，环磷酰胺不推荐哺乳期使用。

硫唑嘌呤

硫唑嘌呤（该药现有商品名为依木兰等）能通过胎盘属D类妊娠（即怀孕）用药，但胎儿肝内缺乏将硫唑嘌呤转化为6-巯基嘌呤的酶（肌苷酸盐焦磷酸化酶），且母体内有活性的6-巯基嘌呤不能通过胎盘，故妊娠期（即怀孕期）服用硫唑嘌呤对胎儿安全，已有报道表明妊娠期（即怀孕期）间应用硫唑嘌呤不会导致胎儿畸形，然而，大量研究证实硫唑嘌呤与胎儿宫内发育迟缓存在相关性。当有因病情需要使用时，妊娠期（即怀孕期）硫唑嘌呤用量每天不应超过哺乳期服用硫唑嘌呤对婴儿安全，相关研究表明，母乳中有活性成份的6-巯基嘌呤检测不到或测到浓度很低。

柳氮磺胺吡啶

柳氮磺胺吡啶属B类妊娠（即怀孕）用药，脐血的浓度与母体相当，但妊娠期（即怀孕期）小剂量（2g/天）使用不会增加畸形，流产及早产等的发生风险，未增加胎儿异常。但是，由于它抑制叶酸合成，有增加神经管缺陷、唇裂和心血管缺陷风险，所以整个妊娠期（即怀孕期）需服用足量叶酸。但是临分娩（特指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程）时，该药属FDA分级的D级。

该药不会影响女性生殖力，但其代谢产物磺胺吡啶可引起男性可逆性少精及精子运动能力下降，男性在考虑生育时需停药3个月以上。

哺乳期使用柳氮磺胺吡啶对健康足月儿无明显影响，对于早产儿和已发生黄疽的新生儿，建议分娩（特指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程）2个月后哺乳。

羟氯喹

羟氯喹（不同厂家生产的羟氯喹有不同的商品名，如赛能，纷乐等）属C类妊娠（即怀孕）用药。羟氯喹可通过胎盘进入胎儿体内，脐带血药浓度与母体相当，但目前的报道支持妊娠期（即怀孕期）使用羟氯喹是安全的，孕期用小剂量羟氯喹防疟疾，未增加先天异常和流产。文献有报道系统性红斑狼疮患者孕期用羟氯喹未增加遗传异常和视觉、听觉受损。羟氯喹不仅对胎儿是安全的，对系统性红斑狼疮患者妊娠期（即怀孕期）疾病的复发亦有很好的疗效。羟氯喹很少经母乳排泄，哺乳期也是可以服用的。目前尚没有羟氯喹对男女患者生殖力影响的报道。

来氟米特

来氟米特（不同厂家生产的商品名不同，成分一样，如爱若华、妥抒）动物实验表明，该药有明显致畸作用，属X类妊娠（即怀孕）用药，来氟米特完全从体内清除约需2年。如果计划怀孕，停药后应服用考来烯胺（消胆胺）以促进来氟米特的排泄直至药物在外周血中不能测出。具体方法是：消胆胺8g/天，分三次，11天（可不连续），间隔至少两周2次测药浓度均小于0.02ug/ml?目前，哺乳期用药对婴儿影响的资料很少，不建议哺乳期使用。

环孢素

环孢素A属C类妊娠（即怀孕）用药?环孢素（2.5-5.0mg/kg.d）可用于整个孕期。来自器官移植患者的资料显示，妊娠期（即怀孕期）使用环孢素A是安全的，有多项数据显示，妊娠期（即怀孕期）采用环孢素A治疗的患者，其早产率及低出生体重儿，胎儿先天畸形的发生率与普通人群无显著性差异。

关于哺乳期应用环孢素A对婴儿安全性的资料很少。尽管有报道显示，哺乳期使用该药对婴儿无明显负面影响，但由于通过哺乳婴儿的血药浓度已达到治疗浓度，因此哺乳期不推荐使用。

沙利度胺（即反应停）

沙利度胺（即反应停）属于FDA分级的X类药，妊娠（即怀孕）禁用。最危险期为孕3-8周，即使一次服药50mg或25ml/天，2-3次/日。

吗替麦考酚酯

吗替麦考酚酯（又叫霉芬酸酯，不同厂家生产的产品商品名不同，如骁悉，扶异等）属C类妊娠（即怀孕）用药，该药引起的典型畸形被称为EMFO四联症，即Ear(耳过小及耳道闭锁)Mouth(唇裂及愕裂)Fingers(第五指短指及指甲发育不全)Organs(心脏，肾脏，中枢神经系统，隔肌及眼睛畸形)。美国食品和药品管理局(FDA)特别在其药物包装上添加黑框警告，以提示其致畸作用。

有学者报道，男性患者在使用吗替麦考酚酯期间其配偶分娩（特指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程）的婴儿不伴先天畸形。受孕前应至少停药6周?有妊娠（即怀孕）计划的患者可将硫唑嘌呤作为替代药。吗替麦考酚酯可经乳汁排泄，不推荐哺乳期使用。

他克莫司

他克莫司（又叫FK506，）属C类妊娠（即怀孕）用药，其在妊娠期（即怀孕期）的安全性尚无达成共识?有专家组建议若有指征（指征，指药物、手术等方法适合运用的范围、标准），可以以最小有效剂量应用于整个妊娠期（即怀孕期）及哺乳期。

相信通过上面的介绍，对关心相关话题的病友会有些帮助。

---

稻城县15531708633： 浑身关节肌肉疼痛肌肉跳动,肩关节冰冷有时还头晕 - 神经内科 - 复禾...？
桑沾保和： 应该注意3个问题. 1.约70%类风湿关节炎妇女在妊娠期间病情可以改善,大部分在妊娠3个月病情缓解.尽管如此,妊娠期间病情仍会出现波动,而且大部分妊娠期间病情稳定的患者,多在分娩后复发.因此,类风湿关节炎患者妊娠用药非常关...

稻城县15531708633： 女性类风湿患者怀孕都应该注意些什么? - ？
桑沾保和： 在妊娠期间,类风湿关节炎病人的雌激素和孕激素血浓度增加,这些激素的某些抗炎作用能够缓解关节症状,大部分病人在妊娠初3个月病情能缓解,而产后病情通常加重.因此在妊娠时可以停药,尤其是停用有可能影响胎儿发育的药物,而产后必须立即进行正规治疗.类风湿康复汤组方科学、药效全面,能彻底斩断形成痹毒的变态反应链,根除风湿骨痛的内邪;同时,双向调节机体免疫,增强抵御风、寒、湿、热等外邪入侵的能力,防止风湿、类风湿治愈后复发!

稻城县15531708633： 病人怀孕和哺乳期期能吃治疗类风湿关节炎的药物吗?都有哪些注意事项? ？
桑沾保和： 理论上女性在怀孕和哺乳期间最好不要使用任何药物.但即便是健康人群,在怀孕和哺乳期间有时也避免不了使用药物(比如感染后使用抗生素).如果在怀孕时,类风湿关节炎的病情处于活动期,则需要通过药物来控制病情.所以医生需要在控制母体病情和胎儿安全之间考量,寻找平衡点,这并不像我们想象的那么容易,同一药物在怀孕的不同阶段,其安全性也不相同,比如阿司匹林在怀孕早期(前3 个月)可能是安全的,但是到了怀孕的晚期则有很大的风险.所以选用合适的药物来控制病情是必要的,医生会根据药物的安全性及怀孕的不同阶段做出用药建议.

稻城县15531708633： 有风湿能否生孩子？
桑沾保和： 可以的,风湿和宝宝没什么关系的,只是有怀孕期间不要吃药,月子也不要抱宝宝.

稻城县15531708633： 风湿患者在怀孕,其间喝药对胎儿有影响吗 - ？
桑沾保和： 如果真的想要的话,暂时就不要用药,不管你吃的是中成药还是西药,都能通过胎盘传给婴儿,甚至导致婴儿出生后留下后遗症,不如现在停药.

稻城县15531708633： 风湿对怀孕有什么影响 ？
桑沾保和： 目前资料表明,类风湿关节炎本身不会对胎儿造成影响,然而母亲患有继发性干燥综合征、抗SSA阳性,可导致新生儿狼疮.约70%的类风湿关节炎妇女在妊娠期间病情可...