急性冠状动脉综合征的治疗
1.主要的危险因素(1)年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。近年来,临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比,女性发病率较低,但在更年期后发病率增加。(2)血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高,相应的载脂蛋白B(ApoB)增高;高密度脂蛋白(HDL)减低,载脂蛋白A(ApoA)降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白(a)[Lp(a)]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中,以TC及LDL增高最受关注。(3)高血压血压增高与本病关系密切。60%~70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者患本病较血压正常者高3~4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。(4)吸烟吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率和病死率增高2~6倍,且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。(5)糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍,且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。2.其他危险因素①肥胖。②从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素:家族中有在年龄<50岁时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。3.新近发现的危险因素①血中同型半胱氨酸增高;②胰岛素抵抗增强;③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高;④病毒、衣原体感染等。
1.稳定型心绞痛胸痛常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时,而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生,但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛。疼痛出现后常逐步加重,然后在3~5分钟内渐消失。停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。2.主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。3.急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。4.急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。5.急性心包炎心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失;全身症状一般不如AMI严重;心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。
急救措施:发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休息,并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油,每5分钟重复1次,总量不超过1.5mg。
“时间就是心肌,时间就是生命”。对于STEMI患者,采用溶栓或介入治疗(PCI)方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。
治疗方法:药物治疗、手术治疗、介入治疗、其他治疗等。
1.STEMI的治疗 图2ACS患者评估与处理流程
(1)住院后初始处理所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测,伴有严重低氧血症者,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。
(2)溶栓治疗STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法,但由于能开展直接PCI的医院不多,当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,静脉溶栓仍然是较好的选择。
发病3小时内行溶栓治疗,其临床疗效与直接PCI相当。发病3~12小时内行溶栓治疗,其疗效不如直接PCI,但仍能获益。发病12~24小时内,如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高,溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后,血管开通时间越早,则挽救的心肌越多。目标是在救护车到达的30分钟内开始溶栓。
(3)经皮冠状动脉介入(PCI)治疗PCI可快速有效开通梗死相关动脉,是STEMI急性期的首选治疗。
1)直接PCI①如果即刻可行,且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90min),对症状发病12小时内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。②年龄<75岁,在发病36小时内出现休克,病变适合血管重建,并能在休克发生18小时内完成者,应行直接PCI,除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗。③症状发作12小时、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。
2)转运PCI高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院,尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3小时的患者,可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时,尽快转运患者至可行PCI的医院。
(4)抗栓治疗
1)抗血小板治疗①阿司匹林:所有患者只要无禁忌证,均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg,继以100mg/d长期维持。②噻吩并吡啶类:在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mg)。住院期间,所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d。出院后,未置入支架患者,应使用氯吡格雷75mg/d至少28天,条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者,术后使用氯吡格雷75mg/d至少12个月。置入药物洗脱支架的患者可考虑氯吡格雷75mg/d,15个月以上。对阿司匹林禁忌者,可长期服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受体拮抗剂:阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等,可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。
2)抗凝治疗①普通肝素;②低分子量肝素;③磺达肝癸钠;④比伐卢定;⑤口服抗凝剂治疗:STMI急性期后,以下情况需口服抗凝剂治疗:超声心动图提示心腔内有活动性血栓,口服华法林3~6个月;合并心房颤动者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者,可长期服用华法林,维持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时,需注意出血的风险,严密监测INR,缩短监测间隔。
(5)抗心肌缺血和其他治疗
1)硝酸酯类如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓(心率分)或心动过速(心率>100次/分)、拟诊右心室梗死,则不应使用硝酸酯类药物。
2)β受体阻滞剂缩小心肌梗死面积,减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常,对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时,应于发病后24h内常规口服应用。
3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)可减少充盈性心力衰竭的发生,降低病死率。如无禁忌证,所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI,可考虑换用ARB。
4)醛固酮受体拮抗剂对STEMI后左室射血分数(LVEF)≤0.4,有心功能不全或糖尿病,无明显肾功能不全(血肌酐男性小于等于221μmol/L(2.5mg/dl),女性小于等于177μmol/L(2.0mg/dl)、血钾小于等于5mmol/L〕的患者,应给予醛固酮受体拮抗剂。
5)钙拮抗剂不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。
6)他汀类药物除调脂作用外,他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗,且无需考虑胆固醇水平。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者,也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下。
(6)冠脉搭桥术(CABG)对少数STEMI合并心源性休克不适宜PCI者,急诊CABG可降低病死率。机械性并发症(如心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔)引起心源性休克时,在急性期需行CABG和相应心脏手术治疗。
(7)治疗并发症
2.NSTE-ACS的治疗
NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略(表1)。可使用TIMI或GRACE积分系统对NSTE-ACS患者的缺血风险进行危险分层。使用CRUSADE出血积分系统对NSTE-ACS患者的出血风险进行危险评估。 表1NSTE-ACS早期危险分层
(1)抗栓治疗与STEMI相似。
(2)抗心肌缺血和其他治疗与STEMI相似。
(3)溶栓治疗由于发病机制与STEMI存在不同,NSTE-ACS不建议使用溶栓治疗。
(4)PCI治疗
1)高危患者对高危NSTE-ACS[包括有血清cTn或心电图ST-T波变化,糖尿病、肾功能不全(eGFR<60ml/min・1.73m )、心功能减退(LVEF<40%)、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分]的患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影,然后根据病变情况作血运重建治疗。对心肌缺血极高危患者,即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定,可行紧急侵入性策略(140合并多项其他高危因素(例如cTnT或ST-T波变化)的患者,推荐早期(<24小时)侵入性策略。
2)早期稳定患者对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者,如无严重合并症或血运重建禁忌证,应及早冠脉造影或血运重建。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者,应早期介入(入院12~24小时内)。对最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌证的NSTE-ACS患者,最初可考虑保守治疗,以后的治疗决策(保守或介入)由医生根据病情或患者的意愿决定。
3)低至中危患者对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者,行无创性心肌缺血评估。心肌血运重建策略(PCI或CABG)应基于临床症状和冠脉病变严重性。
4)严重并存疾病患者肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者,不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建。
(5)CABG
(6)治疗并发症
冠状动脉综合征是什么病
冠状动脉综合征指急性冠脉综合征,属于心血管病危急重症的情况,包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等。急性心肌梗死指在冠状动脉粥样硬化基础上发生不稳定斑块破裂,造成急性血栓形成而阻塞冠状动脉血管,从而引起患者的心肌坏死,导致急性心梗甚至诱发恶性心律失常,发生猝死等危及生命的情况。此类患者可能会出现...
急性冠状动脉综合征怎么办
发生急性冠脉综合征,一定要立即去医院救治,这种情况往往提示冠状动脉斑块不稳定,随时都可能有急性血栓形成,导致急性心肌梗死。如果通过积极的应用药物,比如积极的抗凝,扩张冠状动脉血管,改善心肌供血。另外,一般选择静脉用药,常用的有硝酸甘油,替罗非班,结合口服阿司匹林,氯吡格雷以及他汀类药物,如果...
急性冠状动脉综合征的并发症
急性冠状动脉综合征的并发症有:1、心律失常:心律失常以室性心律失常最多,尤其是室性早搏。室颤是急性心肌梗死早期,特别是入院前的患者主要死亡原因;2、低血压和休克:休克多在起病后数小时至数日内发生,主要为心源性低血压和休克,因为心肌广泛缺血坏死,心排血量急剧下降所致;3、心力衰竭:主要是...
急性冠状动脉综合征严重吗
急性冠状动脉综合征很严重,包括不稳定性的心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型的心肌梗死三种类型,无论是其中哪一种都很危险,具体情况如下:1、不稳定心绞痛:患者要住院,立即卧床休息,然后给予心电监测,并且应用阿司匹林或者是他汀类药物,并且要配合硝酸酯类的药物扩血管,如果不及时...
冠脉综合征是什么意思
冠脉综合征也就是急性冠状动脉综合征,是两种疾病的统称,一种疾病叫做急性心肌梗死,另一种疾病叫做不稳定型心绞痛。急性心肌梗死又分为两类,一类是ST段抬高型心肌梗死,另一类是非ST段抬高型的急性心肌梗死,原则上来说,这些疾病统称为急性冠状动脉综合征。把以上几种疾病放在一起,主要的原因是由于...
急性冠状动脉综合征如何治疗
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冠状动脉综合征和冠心病有什么区别?
1. 冠状动脉综合征:冠状动脉综合征的症状取决于心肌缺血的程度和范围。轻度心肌缺血可能无明显症状,而严重心肌缺血可能导致心绞痛、心肌梗死等急性症状。常见的症状包括胸痛(尤其是压迫性、憋闷感)、呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等。2. 冠心病:冠心病的症状也因个体差异而异。早期冠心病可能无明显症状,...
急性冠状动脉综合征诊断标准
急性冠脉综合征是指,冠状动脉内出现了不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂引发血栓而导致的心脏急性缺血的一组综合征。可以根据患者的病因和既往史还有患者的典型症状和辅助检查,进行综合性的诊断,患者通常是有一定的既往史,在交感神经过度兴奋或血液粘稠度过高、心肌耗氧量增加、心输出量增加或者大量吸烟等...
急性冠状动脉综合征包括哪些情况
急性冠状动脉综合征分为三种情况:第一种是不稳定型心绞痛;第二种是急性的非ST段抬高型心肌梗死;第三种是急性的ST段抬高型心肌梗死。不稳定心绞痛是指心绞痛患者在原有心绞痛的基础上病情加重,它的形成基础是由于冠状动脉内血栓形成以后没有完全堵死血管,心肌没有造成坏死,只是严重的缺血的情况。而...
急性冠状动脉综合征如何治疗
急性冠状动脉综合征是指由于冠状动脉病变导致的心肌急性缺血,临床包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死。急性心肌梗死涉及到将来的治疗,所以其还分为急性ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的心肌梗死。急性冠脉综合征属于心脏急危重症,其救治包括患者自我识别以及自我救治、院内救治,具体如下:1、当患者发生胸憋...
扈哲复方: 药物治疗分析一、根据病史、心电图改变明确诊断.二、生命体征监测:Hr、BP、RR三、卧床休息、吸氧(鼻导管或面罩)、镇静(吗啡3mg,iv)四、药物治疗抗血小板治疗:肠溶阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物,急性期150-300mg/d,3天后改为50-150mg/d对阿斯匹林过敏或不能使用者,用氯比格雷.抗凝血酶治疗:常用低分子肝素治疗.硝酸酯类药物:控制心绞痛发作,硝酸甘油含化或受体阻碍剂.五急性心肌梗塞者有溶栓指征应立即溶栓治疗.六冠脉造影及介入治疗.
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三亚市19188645169: 有哪些药物可以治疗急性冠脉综合征? ?
扈哲复方: (1)氧气.如果血氧饱和度低,则可能需要吸氧.医生会根据血氧饱和度低的程度和血气分析的特点选择合适的吸氧设备.如果你要求停止吸氧,应先咨询医生;(2)血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂,能够保持血管的通畅,并帮助心脏规律且有力地泵血;(3)降胆固醇药有助于降低动脉斑块的数量;(4)降压药有助于减少你的心脏压力;(5)止痛药有助于减轻疼痛,减缓心率;(6)抗凝剂是一种血液稀释剂的药物,有助于预防血栓.血凝块可能导致中风,心脏发作和死亡.但是这些药物可能会使你容易发生出血或瘀伤;