肝癌诊断与治疗的新理念
在我国，肝癌是一种高发病，严重危害着人民的健康，给家庭和社会造成了很大的负担。其死亡率在消化道肿瘤中占据第三位 , 仅次于胃癌与食管癌；在恶性肿瘤发病位次中，据统计男性为第 7 位，女性为第 9 位。全世界每年新发现的恶性肿瘤病人大约 635 万例，其中肝癌占 26 万例（占恶性肿瘤的 4% ），其中 42..5% 发生在中国，故我国是一个肝癌大国，防治肝癌刻不容缓。山东省千佛山医院肿瘤微创科郑昭敏
原发性肝癌恶性程度高、发展迅速、预后较差。研究表明，肝癌的发生主要与各种病毒性肝炎（乙肝、丙肝等）、肝硬化、黄曲霉素、酒精及饮水污染等多种因素有关，在我国，原发性肝癌患者的血清乙型肝炎标志物的阳性率高达90%。因此，对肝癌高危人群（年龄40岁，慢乙肝、肝硬化病史长、有肝癌家族史）的早期诊断及治疗具有重要的意义。
肝癌的诊断：
1、血清学检测：
AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率60～90％。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量400ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。
其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断指标。
2、影像学检查
(1) B超：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法，对于慢性肝炎患者普查有重要价值。
(2) 超声造影：可以动态观察肝内占位的血流灌注情况，对于肝内单个小病变良恶性鉴别的能力及判断肝癌消融的局部疗效与增强CT具有相同效能。
(3) CT：分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%，可显著弥补B超分辨不清及气体遮挡等不足。
(4) 血管造影（DSA）：对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。
(5) 核磁共振成象：诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。尤其是对治疗后肿瘤活性的的评估，要优于强化CT，可以与肝动脉造影相媲美。
3、肝活检
穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。
肝癌的介入治疗
一 1、肝动脉栓塞化疗（TACE）适应证
(1)肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移；(2)不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率70%；(3)小肝癌；(4)外科手术失败或切除术后复发者；(5)控制疼痛，出血及动静脉瘘；(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。 span=
2、禁忌症
(1)肝功能严重障碍，如：严重黄疸(胆红素100μmol/L)、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化，肝功能属child C级；(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者；(3)感染，如肝脓肿、严重腹膜炎；(4)癌肿占全肝70%或70%以上者（若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞）；(5)白细胞3 000；(6)全身已发生广泛转移者；(7)全身情况衰竭者。
3、疗效判断
疗效判定指标分为：临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化5种情况。(1)临床治愈：肿瘤病灶消失或缩小75%以上，瘤灶内碘油沉积密实，核磁共振（MRI）检查显示肿瘤组织完全坏死，或DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。(2)明显好转：肿块缩小50%以上，瘤灶内碘油沉积密实，充填面积占肿块面积的80%以上。强化CT或MRI显示肿瘤组织大部坏死，仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70%以下，患者生存期达1年以上。(3)好转：肿块缩小25%;但50 %，瘤灶内碘油非均匀性沉积，充填面积肿块面积的50%。强化CT或MRI检查显示肿瘤组织部分存活，部分坏死，坏死区域约占30 %--50%;。甲胎球蛋白下降到术前的50%以下，患者生存期达6个月以上。(4)进展或恶化：肿块增大，瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状，充填面积肿块面积的50%。强化ct或mri检查显示肿瘤组织大部分存活，肿瘤血管明显增多，肿瘤染色明显，可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高。 span=
二、1、微波/射频消融、无水酒精消融（PEI）、放射性粒子（碘-125）植入的适应症
(1)肝癌单发肿瘤≤6.5cm。或2～3个肿瘤，最大病灶6cm。(2)肝肿瘤位置不佳或位于两叶或侵犯大血管，不适宜手术切除者。(3)肝脏多发转移癌，肿瘤数目少于5个，最大肿瘤直径3--4cm；肝内单发转移癌在原发癌手术切除前治疗。(4)患者不能耐受全身化疗和局部其他治疗、放疗效果不显著者。(5) ≤2cm的微小肝癌、癌前病变。(6)肝脏肿瘤切除术后复发者。
2、禁忌症 (1)弥漫型肝癌合并癌栓。 (2)严重全身衰竭或抵抗力下降 (3)伴活动性感染者。 (4)凝血功能障碍（血小板30×109/L，出凝血时间延长）未纠正者。 (5)装有心脏起博器者及严重的大动脉瘤患者应慎重，必要时应在专科医生监护下进行。
3、术前准备
(1)对患者进行体检，询问病史，有心脑血管疾患及糖尿病者需了解病情，做好用药准备。
(2)术前做增强CT或MRI检查，确定病灶大小、部位、数目。
(3)肝功能及血常规、AFP或CEA等检查。
(4)充分向患者介绍解释治疗过程、并发症等，征得患者及家属同意认可并签字。
(5)术前做肠道清理，患者空腹6h以上，行镇痛安定及局麻，以便患者更好配合。
PEI的治疗更适用于肝脏肿瘤突出于肝表面、或者靠近胆囊、胃肠道、膈顶，作为热消融治疗的有益补充。
2010肝癌NCCN指南：对于可切除的原发性肝癌，手术切除及消融治疗的地位是等同的。
消融治疗可提高机体免疫监控:
1.全身免疫功能：肝癌患者治疗前严重低下，热疗后，免疫功能有明显的恢复和增强。
2.CD3、CD4细胞、CD4/CD8比值、NK细胞活性及IL-2水平下降；而CD8细胞，SIL-2R水平上升。
3.局部免疫功能：消融治疗前后明显改善:
超声引导下对肿瘤及其周边肝组织移行区穿刺活检。结果：治疗前肝癌组癌内及癌周CD68+、CD45RO+细胞均低于正常组，癌灶周边CD57+细胞高于正常组，而治疗组间无差别。
TACE联合热消融治疗：
优点：
1.提高了肿瘤的坏死率；
2.热消融有助于增加化疗药物作用；
3.栓塞后消除了热沉效应 ；
4.栓碘油塞后肿瘤缩小，消融更完全；
5.起到示踪定位的作用，有利于消融术中的准确定位及穿刺。
4、疗效判断
(1)AFP：原发性肝癌微波/射频消融前AFP增高者，AFP是否降低到正常范围是判断消融后肿瘤完全性坏死的重要标志。如AFP转阴后并维持一段时间，之后又变为阳性，应高度警惕复发或转移的可能性。
(2)超声检查：彩色多普勒血流成像技术可以敏感地显示肿瘤周边及内部的血流信号；能量多普勒超声可以连续地动态显示肿瘤的滋养血管，能更全面地显示治疗前后肿瘤血流分布的变化，对于肝癌消融疗效的判断具有较大的临床应用价值。超声造影可以对凝固的范围、肿瘤内有无残余血流作出及时判断，以决定是否终止治疗。并能准确引导微波或射频电极放置在残余的肿瘤部位，具有CT、MRI不可比拟的应用价值。
(3)CT 检查：螺旋CT对判断治疗后消融范围、有无残余癌及是否复发均具有重要作用。肝癌消融后即刻，若肿瘤发生凝固性完全坏死，CT平扫表现为边界清楚、均质的低密度区，增强扫描各期均无强化，而周边可见很薄的环形强化，此时治疗的坏死范围要大于治疗前病灶范围。消融后肝癌坏死病灶在CT 随访过程中，始终为低密度，且增强CT 或MRI显示各期均不强化，其病理基础为肿瘤热凝固坏死后无血供。
传统治疗方法均具有局限性
1.仅是针对局部病灶：针对局部的治疗不能解决全身的问题
2.仅是针对影像学可见病灶：现有检查方法有待进一步提高；60-70%的复发病例是由于手术时已经存在的微小转移灶所致
3.部分方法丧失治疗时机――养虎为患：固执应用对该治疗不敏感的方式治疗
4.盲目追求“根治”致机体严重受损：创伤大、对患者营养、骨髓造血、生活质量影响大； 过度治疗――部分病人非死于肿瘤，而是治疗性损害 。
多学科综合治疗（MDT）应运而生
随着人们对肿瘤疾病的进一步认识，肿瘤的治疗经历了从单一内外科治疗到介入、放疗、化疗、免疫、靶向等各种方法的综合治疗。
近年来，美国临床学会（ASCO）正大力在全球推广这一概念和方法，希望藉此能进一步提高肿瘤治疗效果。
充分发挥各学科肿瘤治疗的优势，避免不良反应，为病人提供最佳的个体化诊疗方案。
多学科综合治疗原则
最大程度的减少肿瘤负荷： 1.抑瘤（TACE、化疗、放疗） 2.减瘤（物理消融：微波、射频、海扶刀、氩氦刀；化学消融：PEI;手术） 3.原位灭瘤（消融术、手术）
最大程度的保存机体，提高生活质量：1.增强机体免疫力：中药扶正固本；增强免疫力的西药； 2.精确治疗病变部位，尽量减少正常机体的的损伤； 3.避免过度医疗。
肿瘤治疗观念的相应转变：
1.传统“根治肿瘤”的理念, 应转变为“带瘤生存”。
2.控制肿瘤、保持良好的生活质量、延长生命。
3.完全缓解、部分缓解、疾病稳定均为治疗有效。
总之，延长总生存时间(OS)是肿瘤治疗的终极目标。
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