护理程序的护理病案的书写
第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应
以书面形式进行记录，就构成了护理病案。内容包括：
1．病人入院护理评估单
2．护理计划单
3．护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：
P(problem)：病人的健康问题。
I(intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施。
O(outcome)：护理后的效果。
4．住院病人护理评估单
5．病人出院护理评估单包括两大内容：
(1)健康教育
1)针对所患疾病制订的标准宣教计划。
2)与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。
3)指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。
4)出院指导：针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。
(2)护理小结：是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。
病案管理工作计划
三．提高科室管理水平 进一步完善各项工作制度，以《二级医院复审》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得...
病案管理个人工作总结
二、提高病案室管理水平,进一步完善各项规章制度。 病案管理的程序是病案管理工作的重点,对病案的借阅、录入、质检等环节,按相应的制度执行。南院作为新的一家医院,我们科室在工作上有了更高的要求,并在本部的制度上进行完善。 (一)出院病历归档的管理规定。实行每周两次签收出院病历。 (二)归档病历的借阅制度。我...
医患纠纷的处理程序
(2)当患者家属涉及过激行为时，可能成为重大纠纷。他们应该立即向主管院长报告。医务处、护理部、保卫处、医院办公室、派出所警务室要全力以赴参与救治，维护正常的医疗秩序，确保医院财产和相关当事人的人身安全。三。物证的处理 (1)病案处理 1.当患者家属需要复印病历的客观资料或部分主观资料(指会诊...
纸质病案有哪三种?
一、表现不同：1、病历（病案）：主要是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2、病例：用于疾病统计的计算单位，对某人所患过的某种疾病举明实例。二、作用不同：1、病历（病案）：既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。2、...
护理评价有以下几种形式:
3.出院护理病例讨论会。是常用来讨论出院病人中的复杂。 疑难或死亡病例的方法，是回顾性的对这类病人护理程序实施情况评价、总结的一种提高护理水平的方法。 4.护理病历质量评价。护理病历质量评价是对责任护士运用钻理程序的知识和技术以及责任护士在实施护理程序每一步骤中的行为的正确性评价。
护理效果评价怎么写?
即对同一疾病,不同个体状况、从中找出共性和个性的查房;②评价性查房,即集体评价本组责任护士护理程序的实施方法、效果的查房形式;③个案护理查房,即对某一重症病人护理计划实施和护理质量进行全面检查性的查房形式;④教学查房,以某个重症疑难病人,复杂大手术病人或接受新疗法、新技术的病例进行护理程序教学查房。 2...
病案寄送是什么意思?
病案寄送的意义以及注意事项 病案寄送的主要意义在于便于医院进行档案整理和归档，方便患者日后查阅和使用。在寄送病案时，患者需要注意填写相关的表格和信息，以保证病案的准确性和完整性。同时，要按照规定的时间和程序将病案交至指定部门或机构。患者出院时，医院通常会告知病案的寄送方式和相关要求。在选择...
医院质量管理程序文件图书目录
15-22. 各类医疗服务控制: 包括门诊、急诊、住院、护理、检查、麻醉、采供血等服务的规范化操作。23. 突发事件应急: 建立应急预案，应对突发医疗事件，保障患者安全。24. 医疗保险: 确保医疗保险政策的合规性，便于患者理解和使用。25. 病案管理: 有效管理病历，保护患者隐私，支持医疗决策。26. 辅助...
病案科个人工作总结
三.提高科室管理水平 进一步完善各项工作制度,以《二甲医院评审细则》中的标准, 科室修订了相关科室制度,使科室管理规范化,制度化,提高科室管 理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理 工作的重点,对病案的借阅、录入、复印等环节,要按相应的制度严 格执行,尤其借阅方面,严格遵守制度显得尤为重要...
病案相关词语 · 病历
病历主要是指在诊疗过程中实时产生的记录，如病史、体格检查、检验结果和治疗方案等。它是一个活生生的文档，随着治疗的进展而更新。然而，当病人离开医院时，所有的医疗文件会整理归档，这个完整的医疗记录即为病案。病案管理遵循特定的法规，病人有权在满足相关程序后，向医院的病案管理部门申请查阅或复制...
葛逸癃闭： 运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历.书写要求详细...
龙城区19839885030： 护理病历书写的原则是什么? ？
葛逸癃闭： (1) 及时:护理文件是记录病人生命体征的改变和护理人 员对其进行治疗、抢救、护理等措施的依据和见证.护理病历 不允许在工作完毕很长一段时间后补记,而应适时、...
龙城区19839885030： 护理程序要怎样写? ？
葛逸癃闭： 运用护理程序护理病人,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历.书写要求详细...
龙城区19839885030： 护理病志如何写? - ？
葛逸癃闭： 一份护理病历主要包括护理入院记录: 入院时的情况,及护理体检所见情况护理计划:(应用护理程序)护理诊断、护理目标,护理措施、效果评估护理记录单:PIO形式比较常用护理小结出院指导
龙城区19839885030： 呼吸机的护理记录怎么书写 ？
葛逸癃闭： 呼吸机的护理记录书写方法如下1.记录内容及要求 根据医嘱及病情需要,一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、 病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及...
龙城区19839885030： 护理病案的内容包括什么? ？
葛逸癃闭： 1.病人入院护理评估单 2.护理计划单 3.护理记录单:用PIO形式记录: P:病人的健康问题. I:针对健康问题采取的护理措施. O:护理效果. 4.住院病人护理评估单 5.病人出院护理评估单
龙城区19839885030： 护理文件书写的质量标准包括哪些内容? ？
葛逸癃闭： 护理文件包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等. 护理文件书写的质量标准:护理记录书写客观、真实、可靠、准确、及时、完整,体现以患者为中心,使用碳素或蓝黑色水笔书写,病情描述确切、简要、动态反映病情变化,重点突出,运用医学术语.字迹清晰、端正、无错别字,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹.体温单绘制清晰、不间断、无漏项.执行医嘱时间准确,双人签名.医院护理文件书写规范,病历统一归档.
龙城区19839885030： 求一份护理病案 - ？
葛逸癃闭： 护理病案 一、病因:消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠壶腹部的慢性溃疡.其病因尚未完全明了,可能与幽门螺杆菌感染、非甾体消炎药、胃酸分泌过多、遗传、吸烟、应激和心理等多种因素有关. 二、主要表现:上腹痛为主要症状.可...
龙城区19839885030： 护理病历书写范文 - PIO是什么意识?在护理病历书写中,PIO的概念是什么? ？
葛逸癃闭： PENIS INMEDITELY OVER.
