临床执业助理医师辅导精华：妊娠合并肾炎

~ 妊娠合并肾炎(pregnancy complicated by chronic nephritis)约占分娩总数的0.1%。妊娠可使肾脏负担加重，甚至发展成慢性肾衰。肾炎又可使胎盘功能减退，发生胎儿宫内发育迟缓或宫内死胎。

　　1.病因：孕妇合并急性肾炎的原因与非孕妇相同。急性肾炎的发病大多由链球菌感染后引起的免疫反应所致。从发病机制上属于一种免疫复合物型肾炎。一部分病人由其他细菌感染(如肺炎球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌等细菌引起的感染)或病毒感染(如腮腺炎病毒、麻疹病毒等)引起。

　　2.妊娠期肾脏的生理变化

　　⑴肾脏血流及肾血浆流量：肾脏内血液流动在两个主要部位碰到阻力，即肾小球入球微动脉(又称入球小动脉)和出球微动脉(又称出球小动脉)。主动脉和入球微动脉之间的压力差约为4.6kPa(35mmHg)，即从13.3kPa(100mmHg)降到8.7kPa(65mmHg)，而出球微动脉和肾小管周围毛细血管之间也有类似的下降，从8.7kPa(65mmHg)降到2kPa(15mmHg)。肾脏皮质血流量占肾脏总血流量之80%～90%，而肾髓质占10%～20%。

　　⑵肾小球滤过率：在妊娠第2个月开始，肾小球滤过率即有增加，达50%，持续到孕37～38周以后逐渐下降，产后恢复到妊娠前水平。

　　⑶妊娠期体位和肾功能：正常直立体位时，细胞外液移向下肢激发交感神经系统，使周围血管阻力增高而维持了血容量。通过交感神经张力及循环儿茶酚胺的增加使中心血容量相对下降，这时肾脏入球微动脉的球旁细胞释放肾素，因而使血管紧张素升高，刺激醛固酮分泌，促进肾小管对钠的再吸收，所以减少了钠及水分的排泄。在估计肾功能时应考虑孕妇体位的作用。当孕晚期要使孕妇利尿及排钠时，患者应取侧卧位。

　　⑷肌酐和尿素氮：血清肌酐与血尿素氮的水平反映了肾小球滤过率。妊娠期尿素和肌酐的产量没有很大的改变。但由于妊娠期肾小球滤过率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降。正常血清肌酐值在非妊娠期为(53.0±12.4)μmol/L[(0.6±0.14)mg/dl]，在妊娠期下降到(40.7±11.5)μmol/L[(0.46±0.13)mg/dl]。血尿素氮也有类似的下降，正常值在非妊娠期为(4.6±1.1)mmol/L[(13±3)mg/dl]，妊娠期为(2.9±0.5)mmol/L[(8.2±1.3)mg/dl]。因此在非妊娠期为正常值，到妊娠以后即提示为肾功能不全。

　　⑸尿酸清除率：正常妊娠时，肾小球滤过率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸浓度下降到178.5～208.2μmol/L[(3.0～3.5)mg/dl]。

　　3.目前认为本病系感染后的免疫反应引起。

　　4.急性肾小球肾炎的病理变化：随病程及病变的轻重而有所不同轻者肾脏活组织检查仅见肾小球毛细血管充血，内皮细胞和系膜细胞轻度增殖，肾小球基底膜上免疫复合物沉积不显著，在电镜下无致密物沉着。典型病例在光学显微镜下可见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞增殖、肿胀，使毛细血管管腔发生程度不等的阻塞。系膜细胞也增殖肿胀，伴中性及嗜酸粒细胞、单核细胞浸润，纤维蛋白沉积，肾小球毛细血管内血流受到障碍，引起缺血，使肾小球滤过率降低。上述变化一般在7～l0天最明显，少数严重病例肾小球囊上皮细胞也有增殖，形成新月体，囊腔内可有大量红细胞。巨噬细胞的增殖也可形成新月体。肾小球基底膜一般正常，但在电镜下则可见基底膜上皮侧有呈“驼峰”样的高密度沉积物，在基底膜内侧也可有不规则沉积物，基底膜密度有时不匀，部分可变薄、断裂，上皮细胞的足突有融合现象。免疫荧光检查可见C 3及IgG在“驼峰”中存在，并沿毛细血管呈颗粒样沉积，肾小管细胞发生浑浊肿胀，管腔中有红细胞及白细胞管型，肾间质有水肿。

　　病变主要在肾小球，引起血尿、蛋白尿、肾小球滤过率下降，导致钠、水潴留，而肾小管功能基本正常，表现为水肿、高血压，严重时可致左心衰竭及高血压脑病。

　　临床表现

　　1.症状：多见于妊娠早期和年轻的孕妇，常于扁桃体炎、鼻窦炎、猩红热及疖病后10～20天出现高血压、水肿和血尿。患者主诉乏力、头痛恶心及呕吐。可进一步合并急性肺水肿、急性肾功能衰竭或高血压脑病。

　　2.诊断：典型病例于咽峡部、皮肤等处链球菌感染后发生水肿、血尿、蛋白尿等症状，诊断多无困难。一般链球菌感染后急性肾小球肾炎的诊断至少以下列三项特征中的两项为依据：①在咽部或皮肤病变部位检出可致肾炎的M 蛋白型β溶血性链球菌A组；②对链球菌胞外酶的免疫反应-抗链球菌溶血素“O”(ASO)、抗链球菌激酶(ASK)、抗脱氧核糖核酸酶B(ADNAaseB)、抗辅酶I 酶(ANADase)、抗玻璃酸酶(AH)，有一项或多项呈阳性，咽部感染后ASO增高，皮肤感染后AH、ADNAase和ANADase反应阳性；③C 3血清浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常。症状不明显者必须详细检查，特别应反复检查尿常规方能确诊。

　　3.并发症

　　⑴心力衰竭。

　　⑵高血压脑病。

　　⑶急性肾功能衰竭。

　　医技检查

　　1.实验室检查：尿液比重增高，多在1.022～1.032。水肿时尿量少达400～700ml，少数人少于300ml以下，在恢复期尿量可达2000ml。尿沉渣含有许多红细胞，透明、颗粒或红细胞管型。抗“O”滴定度＞300U Todd。肾功能测定表现不一，大多数病人有程度不等的肾功能不全，以肾功能滤过率的改变最为明显，内生肌酐清除率及菊糖清除率均降低。这些现象易与妊高征，先兆子痫相混淆，但妊高征而无并发症者血尿及管型则少见。

　　2.其他辅助检查：眼底检查：大多数病人眼底正常，少数可出现小动脉痉挛及轻度视盘水肿，与血压升高有密切关系。若有出血、渗出等表现，则很可能为慢性肾小球肾炎急性发作。

　　诊断依据

　　1.有血尿、水肿、长期蛋白尿及高血压等病史。

　　2.病情多因妊娠而加剧，孕24周前即出现明显持续性蛋白尿，伴尿比重下降、血红蛋白降低及(或)肾功损害等。

　　3.眼底检查可见眼底血管有类似原发性高血压的体征，后极部明显水肿和大量棉绒状渗出物。

　　4.如在妊娠后期发现，以往又无明显肾炎病史，则与妊娠高血压综合征不易区别，应在产后加强观察，密切注意血压及肾功能的变化，而加以鉴别。

　　容易误诊的疾病

　　1.其他肾小球肾炎所表现的急性肾炎综合征。

　　2.少数链球菌感染后肾小球肾炎。

　　3.急进性肾小球肾炎。

　　治疗原则

　　妊娠期急性肾炎的治疗与非妊娠期相同。急性肾炎轻症者大多可以自愈，不多用药，但应采取下列措施：

　　1.休息：妊娠期急性肾炎孕妇应完全卧床休息。应避免受寒受湿，以免寒冷引起肾小动脉痉挛，加重肾脏负担。

　　2.饮食控制：宜低盐、低蛋白饮食。每天入量限制在1000ml以内。成人蛋白质每天宜在30～40g，以避免加重肾脏负担。

　　3.控制感染：肌注普鲁卡因青霉素，每天80万U，10～14天。

　　4.对症处理：水肿及少尿者给以利尿剂；高血压及高血压脑病者给以肼屈嗪等降血压药物；急性心力衰竭时，主要治疗是减少循环血量，静脉注射速尿；如肺水肿明显者可注射镇静剂及吗啡；有肾功能衰竭时按肾功能衰竭处理。

　　5.产科处理：急性肾炎轻症者可以继续妊娠；如果肾脏病变继续发展，病程持续2周以上则应终止妊娠。

　　6.好转标准

　　⑴妊娠终止或分娩结束。

　　⑵症状及体征减轻。

　　⑶各项实验室检查结果好转。

---

印台区19286336142： 临床执业助理医师实践技能考试详细过程? - ？
苦胡复方： 都分为3关,但是是根据带队老师的安排走的,有的是1.2.3这样一关一关下去,有的是打乱了的. 第一关:病案提取和病案分析. 第二关:内科的查体和外科的操作. 第三关:上机考试,包括:X线片,心电图,B超,CT等. 爱爱医、苗圃、好医生、医学全在线等网站可以参考.

印台区19286336142： 临床执业医师考试做题怎样提高正确率 - ？
苦胡复方： 背考点 依照预定方案分科温习,直接背考点,争取达到掌握70%的考点.不要钻牛角尖,一些偏题、怪题可以不需要下太多的功夫,避免浪费时间和精力.做试题 大量的真题可以让考生们掌握出题规则.做对了某道题就说明把握了这个知识点,同时掌握其他不对的考点,错题无疑是薄弱重点,需要着重复习.举一反三 当考生们达到这步的时候,相信对知识点已经比较熟悉了, 需要着重复习自己掌握不充分的地方,那里就要多看,多背.那么在看书的同时最好做到可以举一反三,怎么解释呢,就是看到这个知识点可以联想到另一个知识点,这样可以形成一个知识链,这样的思维对于记忆很有帮助.

印台区19286336142： 执业医师资格证有效期几年 ？
苦胡复方： 执业医师资格证是终身有效的,医师执业证书是两年一考核,经过六次考核也就是取得执业证书12年后就不用参加考核的笔试部分,走简易程序.下临床执业医师资格证书...

印台区19286336142： 临床执业医师的考试重点 - ？
苦胡复方： 临床执业医师考试重点内容,就是需要必须掌握的拿分内容.与大纲还是不一样的.这里有整理的,你可以认真学习:http://blog.sina.com.cn/s/blog_5dda17420100hrl2.html 考试相当难.2009年的通过率在32%.