dip医保通俗解释

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dip医保通俗解释~

1、DIP其实就是用 大数据的方法 ,通过分析真实世界的海量病案数据,发现 疾病 与 治疗 之间的内在规律与关联关系,建立疾病严重程度、医疗行为规范程度对医疗服务的影响因素评估模型,构建病种组合标准体系和校正体系,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。 有这么一个比喻,比较形象地描述DRG和DIP的关系:就好像有两个年轻人,一个年轻人(DRG)家里有钱,毕业了之后,先买一套150方的大房子,然后一辈子就一步到位;另一个小年轻(DIP),家庭条件不好,工作后先买个小房子或者租个房子先过渡一下。 最终还是要买150方的房子。 根据中国的现实,买小房子、租房子的人会更多,一步到位的人更少,但最终的目标是一致的。2、医疗保险,传统意义上就是指由特定的组织或机构经办,通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约,在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。3、医疗保险起源于西欧,可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功,家庭作坊被大工业所取代,出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣,流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低,个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来,筹集一部分资金,用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定,而且是小范围的,抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初,民间保险在西欧发展起来,并成为国家筹集医疗经费的重要途径。4、医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。 因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

DIP实际上是用于医保结算的一种方式。医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗总费用,由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,与定点医疗机构按DIP方式结算。医保dip付费的意思就是说,基于此前按病种付费的基础上,运用大数据技术进行分类组合后,所进行的分值付费。众所周知,此前的单病种付费方式,病种覆盖范围有限,比如一旦有并发症即采用单病种退出机制,不易推广,但是医保dip付费就能在很大的程度上规避这种弊端,这也是一种富含中国特色的医保付费方式。可以发现疾病和治疗之间的内在规律和关联关系,提取数据特征进行组合,并将区域内的每一病种疾病和治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值比对,从而形成dip分值。DIP结算的适用范围。医疗保险参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗总费用,由医保经办机构按照“预算管理、总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,与定点医疗机构按DIP方式结算。具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构,收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入DIP范围。应用的业务范围。DIP结算暂仅应用于参保人员在DIP试点定点医疗机构发生的应由医保基金支付的住院费用,由医疗保险经办机构按照DIP标准和支付政策对定点医疗机构进行结算。各参保人与医疗机构的住院费用结算暂按照既定政策结算和享受,暂不受DIP结算的影响。应用的医疗机构范围。DIP结算细则暂仅应用于开展DIP试点的所有医疗机构,未开展DIP试点的医疗机构继续延用原有的结算方式和政策。法律依据:《中华人民共和国社会保险法》第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时,应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内,按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

(一)付费设计的立足点不同。DIP利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导,侧重于以病种组合为单位,根据各级医疗机构的功能定位,通过对不同病种赋予分值的大小差异,体现对治疗方式的导向作用。
(二)分组原理不同。DRG分组由粗到细,强调以临床经验为基础,依赖临床路径选择和专家人为判断,从疾病诊断大类出发,结合手术操作将其不断细化,按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合,具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点,DIP分组由细到粗,强调对临床客观真实数据的统计分析,通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类,按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组,具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点。
(三)费率与点值的差别。DRG付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算。DIP支付标准的测算分为病种分值与点值的测算。(四)监管难点有差异。DRG付费实施过程中,存在的监管难点有:一是需要按疾病大类进行案例式的临床论证,分组过程中对分组器和专家的依赖程度很高,地方医保部门难以发挥主导作用。二是编码未完全统一的地区难以达到分组要求,且受限于医疗机构临床路径的发展实际,目前暂时无法实现住院病例全覆盖,大部分地区试点医疗机构的DRG付费病例占比仅为50%左右。三是国家DRG分组主框架固定,根据各试点城市临床反馈的问题,需通过碎片化、案例式的临床论证才可对MDC和ADRG组别进行修改。四是各级医疗机构的诊疗方式、路径存在较大差异,对分组和入组都提出较大的挑战。五是要求医生对同一个病例组合的诊疗行为标准化,一定程度上会限制医疗技术进步,且推诿重症患者等风险较大。六是根据指标主观确定同等级医疗机构的总额,对于基金年度决算具有未知性,医保基金风险较大。DIP实施过程中,存在的监管难点有:一是依赖历史病案数据,而历史数据中存在的问题暂时不能完全排除,需随着支付方式改革不断推进,及时基于逐步规范的临床诊疗数据和编码动态更新病种目录库。二是使用疾病诊断与治疗方式进行分组,并据此制订病种分值进行付费,可能存在着诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险。三是分组细,医保监管难度较大,部分病种分值差距较小,难以判断治疗方式选择的合理性,高套分组的风险大。四是采用累计的病种分值进行结算,年终计算每分值点值进行清算,以严格控制医保预算,存在医疗机构争相“冲工分”,导致分值贬值的风险。按照医保支付制度改革目标要求,国家医疗保障局(以下简称国家医保局)先后启动了按疾病诊断相关分组付费(CHS-DRG,以下简称DRG)和按病种分值付费(DIP)试点,形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组等组织实施机制。
2018年底,国家医保局正式启动DRG)付费准备工作,并于2019年5月公布30个国家试点城市名单,明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体部署。
2020年10月,国家医保局颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》,试点覆盖了71个城市,要求2021年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以DIP为主的多元复合支付方式。
法律依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。


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