教你快速读懂医保DRG结算明细
作者&投稿：謇春 （若有异议请与网页底部的电邮联系）
就在昨天，国家医保局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知，明确指出在试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。
2021年底，DRG试点医院将正式实施DRG付费，与此同时，医保局DRG付费系统也正式向医院端开放了病例结算明细，明确DRG分组、权重、费率、DRG成本系数等内容，正式付费的神秘的面纱终于揭开了。今天就和大家一起读懂DRG结算明细。
大家可以通过医保局DRG系统中结算明细里的字段了解DRG结算相关信息(由于目前最终结算办法尚未定稿，以下解读主要是依据结算办法征求意见稿及DRG结算明细)，比如基金类型、入组状态、病例结算类型、DRG支付标准、支付比例、月度预付金额等等，通过以上字段我们需要明确以下几方面内容:
一、明确DRG结算范围:
基金类型包含职工、居民。但是生育保险患者如何结算?是否纳入DRG付费呢?这里就要明确哪些类型病人不纳入DRG结算，具体以下几类患者不纳入DRG结算。同时目前DRG结算的仅为统筹基金(结算明细中称为“基本医疗支付金额”)，大额基金不纳入DRG结算。
其中费用极低病例是指住院总费用低于DRG支付标准30% (含30%)的入组病例;
费用极高病例是指住院总费用高于DRG支付标准3倍(不含3倍)的入组病例。
部分费用极高病例不纳入DRG结算主要体现在病例结算类型字段中“按特殊费用极高组”，这类病人目前仍按项目结算。
二、明确按最低权重结算情况:
最低权重支付是指在某些特定情况下，权重按照0.1进行支付，三级医院支付标准为1489元;二级医院支付标准为1183元。
针对入组状态为“入组”的患者:当出现超时上传时(出院结算后超过10天上传结算清单)，则按最低权重进行支付。
针对入组状态为“未入组”的患者均按照最低权重进行支付，造成未入组有三种情况。第一是数据未匹配导致未入组(医保结算清单未上传或者截止到DRG月度结算时仍未上传)、其次是病案质量导致未入组、最后是分组器返回未入组(0000组、QY组)。其中最常见的是分组器返回未入组，尤其是QY组，应引起高度重视。
三、明确按权重为1结算的情况:
不稳定组暂时按照权重为1进行月度结算。不稳定组是指组内病例为10例以下，当年末组内病例数超过10例后，重新计算权重值，确定付费标准。目前不稳定病组有FB19心脏辅助系统植入、FF11外周动脉人工/自体血管置换/搭桥手术伴严重合并症或并发症、JC11颜面及其他皮肤、皮下组织成型术伴严重合并症或并发症等DRG组。
四、明确DRG结算基金的计算:
DRG结算基金在公示明细中的字段为“月度预付金额”。月度预付金额是根据公式计算得出，该公式为
公式看上去挺复杂的，以下就以两个例子帮助大家进行理解。
第一个例子，一位居民医保患者，入组非基础组NA19，其费用及各项基金支付额如上图所示。
1、确定NA19的DRG支付标准=权重*费率*DRG成本系数=2.74*13920*1.07=40823元;
2、计算该患者综合报销比例=统筹基金支付费用/(政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线)=8398/(46673-22102-1438-840)=37.67%，注意进入大额范围费用仅是针对职工患者，居民的大病支付跟公式中进入大额范围费用没有关系!
3、计算该病人(居民)DRG基金支付=(DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线)*该患者综合报销比例=(40823-22102-1438-840)*37.67%=6194元
第二个例子，一位职工医保患者，入组基础组GE19，其费用及各项基金支付额如上图所示。
1、确定GE19的DRG支付标准=权重*费率*DRG成本系数=0.88*13920*0.85=10394元，注意对于基础组DRG成本系数为0.85;
2、计算该患者综合报销比例=统筹基金支付费用/(政策范围内医疗费用-进入大额范围费用-起付线)=5520/(13506-5707-406-1833-0)=99.28%;
3、计算该病人(职工)DRG基金支付=(DRG支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线-进入大额范围费用)*该患者综合报销比例=(10394-5707-406-1833*99.28%=2430元。
五、明确医院存在盈余及亏损情况:
当统筹基金金额大于月度预付金额时(不含清算)，说明医院得到的补偿较按项目结算低，即出现亏损;当统筹基金金额小于月度预付金额时，说明医院得到的补偿较按项目结算高，即出现盈余;上述第一个居民例子最终情况是按项目结算时为8938元，最后按DRG结算得到的金额为6194元，即出现亏损，同样第二个例子也是出现亏损。
如何看懂医保结算明细将是DRG实际付费中重要的环节，他能清晰的指出医院在DRG运行过程中存在的问题，提升医院应对能力!
蒸欢瑞亿： 住院社保是在住院时在医保登记,在出院时社保卡会根据报销类别自动结算结账,个人需要支付报销后的自负部分.也就是只需要在入院时按照医院要求办理医保登记,医保登记成功后在出院时出示医保卡进行医保结算即可.以郑州为例,根据...
曲麻莱县15144241151： 如何读懂社保卡实时结算收费票据 - ？
蒸欢瑞亿： 你好,读懂社保卡结算收费票据是实时结算收费票据明细中,医疗保险范围内金额能够纳入医疗保险支付范围的费用总额. 本次医疗保险基金支付:按照政策规定应由医疗保险基金支付的费用总额,包括门诊大额医疗,退休人员补充保险,残疾军人补助. “本次个人负担”的医疗费用包括三部分内容: 1、自付一:按比例个人应负担的医疗费用(包括起付线和超封顶线以上金额); 2、自付二:乙类目录中需要个人负担的金额(如乙类药品中个人自付的10%的医疗费用); 3、自费:报销范围(即药品、诊疗、服务设施三个目录)以外的医疗费用; 当次就医医疗费用总额=本次医疗保险基金支付+本次个人负担.
曲麻莱县15144241151： 医疗保险在住院后的结算是怎么算的 - ？
蒸欢瑞亿： 社会医疗保险的话,住院费用由社保局直接与医院结算,结算公式:(总费用-起付线-非社保用药)X 80% 剩余部分从住院押金里支付(即自己给钱);假设在广州中山医住院,总费用为10000,自费药为1500,则社保自动结算(10000-2000-1500)* 80%=5200;自己支付4800元. 商业保险的话,一般自己先垫付费用,出院后理赔报销,也有两种:一为分项目的,在每一项的限额内,符合社保用药的100%报销,但很难计算,不到理赔下来不知道报销多少钱;另一为不分项目,公式:(总费用-非社保用药)* 报销比例(80或90%)=报销费用,其余需自付.
曲麻莱县15144241151： 什么是医保结算清单 - ？
蒸欢瑞亿： 因病住院治疗出院即时医保结算了,结算后就会有一张结算清单,经历了就更明白了.
曲麻莱县15144241151： 医疗保险大病保险住院结补偿结算清单丢了,能再印份吗?需要什么材料. - ？
蒸欢瑞亿： 应该能打印一份,但必须出示本人身份证,社保卡,户口簿.
曲麻莱县15144241151： 城乡居民基本医疗保险住院医疗费用支付结算单最终报销的钱数总额在哪 - ？
蒸欢瑞亿： 北京读者陈先生问:我参保了北京市城镇职工医疗保险,最近因急性胃肠炎去医院看病,连吃药带打针花了400多元.医院给我的《北京市门诊收费专用收据》正上方和右下角都写着“医保已实时结算”的字样,最下方写着开了什么药、交了多...
曲麻莱县15144241151： 个人交社保和单位交社保有何区别 - ？
蒸欢瑞亿： 一、就是缴纳社保的种类不同,很多职工都知道,在职时公司会为我们缴纳五险一金,但是对于灵活就业人员而言,所能缴纳的只有养老和医疗保险这两种,因为按照规定其余的三险一金个人是无法缴纳的.二、单位职工所缴纳社保是带有强...
曲麻莱县15144241151： 基本医疗保险怎么结算 - ？
蒸欢瑞亿： (一)门诊大病(第一类)综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;(二)住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干;(三)门诊大型医疗设备检查和治疗费用...
曲麻莱县15144241151： 医保卡的使用 - ？
蒸欢瑞亿： 医保卡主要是用来报销医疗费用的,比如看门诊可用医保卡刷卡付费,去药店买药,属于医保用药范围也能报销,住院的医疗费,也可使用医保卡报销.如果生大病需住院治疗,只要把卡交给医院,就可以安心治疗了,出院时医院会和医保中心结算.
曲麻莱县15144241151： 医保在外地就医回当地也可以报销多少 - ？
蒸欢瑞亿： 一、异地医保报销比例: 1、医保个人帐户医疗费可以定期在秭归医保局办理资金划拨手续,外省的医院要是当地医保定点医院. 2、报销比例为门槛费以上至3000元报88%,3000-5000元报90%,5000-10000元报92%,10000元以上至最高支付限...
