【广州医保政策学习笔记】医保支付方式（结算方式）（2023.12更新）
广州医保结算方式深度解析（2023.12更新）
广州市医疗保障政策的最新动态，广州市医保局在2023年年末带来了关键的政策调整，其目的是与国家政策同步并进行必要的修订和完善。新文件穗医保规字〔2023〕2号，将于2024年1月1日起实施，有效期五年，标志着医保支付方式的进一步明确和细化。
在医保支付领域，DRG与DIP是当前的焦点，但广州主要采用DIP（按病种分值付费）的方式，与全国试点城市的佛山采用的DRG（疾病诊断相关分组付费）有所不同。在全国医保支付改革的试点城市中，广州与其他城市一起探索着新的结算模式，但基础结算方式依然占据主导地位，这将在下文详细介绍。
结算方式详解
在2024版的结算办法中，医保支付的几种主要方式包括人次平均费用限额（适用于家庭病床和单病种），总额付费主要在医联体内实行，以及病种分值付费，其中DIP的分值计算方式让理解变得复杂，但政策的目的是避免过度医疗和违规行为。例如，通过小明的例子，我们可以看到如何通过“高套”病种分值来实现违规操作，这正是医保监管的重点。
床日分值付费主要针对精神病和长期慢性病，而最传统的按服务项目付费方式，由于其可能引发费用膨胀，通常与限额制度结合使用。此外，透析服务的定额制度和家庭病床的床日平均费用限额，都体现了医保对合理医疗费用的控制和激励机制。
从“限额”到“定额”的转变
2023年的新政策中，年人均限额改为了人头限额，这意味着每个人的医保报销额度根据实际消费进行调整，既鼓励合理使用，又防止过度消费。药品集采和医保飞检等措施，使得超预算的挑战变得更加困难，使得医保支付管理更为精细。
而年人均定额则更像是预付费的饭卡模式，固定金额的使用，简化了医保管理，主要针对院校内的小病小痛，确保了医保资源的公平分配。
总结，广州医保政策的最新变化旨在优化支付流程，保障医保资金的合理使用，同时加强对医疗行为的监管，使得医疗资源更加公平合理地分配给所有参保人。
广州医保有什么新规定
城镇职工医保：企业员工、进城务工人员、退休职工、灵活就业人员参加这类医保。城乡居民医保：未成年人、在校学生、城乡居民可以参保。灵活就业人员，如果是广州本地户籍，两种医保可任选一种参加。职工医保和居民医保同样都能享受门诊、住院等福利待遇，但也有一些区别。1、缴费标准不同。职工医保每月缴费一次...
广州门慢报销规则
一、广州职工医保门慢怎么报销 广州职工医保门慢是报销150元报销比例是65%开230门慢药报销完自负80元。 普通门诊报销300元，报销比例55%开550元药报销完自负250元。 门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限...
广州医保门慢报销比例
大概是百分之六十五。1、广州职工医保门是150元报销率是65%，开230慢药报销是80元。普通门诊报销300元，报销率55%。门诊慢性病补助额度用完后，您可以从下一笔费用直接享受门诊统筹治疗，不需要在原门诊慢性病中转诊慢性病。门诊具体项目补贴额度用完后，必须按照门诊统筹规定办理转诊手续，使用普通病案，...
广州市居民医保与职工医保有什么不同?
职工基本医疗保险保障对象为企业职工，居民医疗保险保障对象为城乡居民。四、缴费标准不同：职工基本医疗保险是由用人单位与职工按照一定比例按月缴费，而居民医保一般是一年缴费一次。五、缴费年限不同：我国各省市对于职工医保缴费年限各自规定不同，例如广州医保最低缴费年限为15年。而居民医保对缴费年限没有...
广州居民医保门诊能报销多少
广州居民医保门诊销报销比例：参保患者在定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，持医疗保险专用处方和社保卡直接到居民医保结算专柜刷卡结算。一个保险年度内，普通门诊费用总额在50元以下的，医保基金支付4O%，50元以上的费用由个人自理。农村医保门诊报销比例：（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次...
广州医保退休后每月能返多少钱,医保和民众医保有何不同?
你可以自由支配这笔钱。另一部分是统筹基金，用于大病住院费用报销。这部分由社保基金管理部门统筹运作。只要参保人每月代扣医保，每月就会按照一定比例获得这部分个人账户的医保退款。3、 广州市职工 医保 每月返回多少?不一定。退卡多少跟你的缴费基数和年龄有关。一、在职职工1。45周岁以下的，按照个人...
广州医保卡每月打入多少钱
通过对比可知：改革后，每月划入王大爷个人医保账户金额，减少了216元。1.在全国范围内，广东省退休人员医保账户改革以后，每月划入个人账户里的钱，与其他省份相比，相对较高，名类前茅。2.对于大部分退休人员来说，政策调整以后，每月划入医保账户里的钱，减少了。但是，也不必太过担心，减少下来的钱，...
广州大学生医保卡怎么使用?
医疗费用在5000元（含5000元）以上，不满10000元的部分，报销55%；医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，报销65%。医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为55%、65%和75%；医疗费用在10000元（含10000元）以上的部分，不满20000元的部分，在三级、二级和...
广州医保,每个月什么时候汇入到个人账户上?
根据有关规定，广州医保每个月都会在20日之前汇入到我们的个人账户上面。广州市医保机构是能够为符合要求的参保人建立一个个人账户的，然后就可以从我们的社会医疗保险基金当中，将里面的资金划入到我们的个人账户里面。当我们有了自己的个人账户之后，我们是可以通过一些途径来查询我们账户里面的余额的，比如...
2022广州灵活就业社保补缴养老保险的政策是什么?
一、灵活就业人员养老保险政策 1、未达到 退休年龄 与原国有企业解除关系等未参加基本养老保险的人员，可以从当地实行个人缴费制度之时起按城镇个体劳动者的参保办法补缴基本养老保险费，并纳入基本养老保险范围，“统筹结合”按国家规定计算的连续 工龄 视同缴费年限。 2、超过法定退休年龄人员，可以按照城...
牧帝甘精： 你好,医疗保险中的第三方支付指:意外事故方的责任人和车祸伤由保险公司支付的情况.
柏乡县19517033523： 广州新医保政策是什么呢? ？
牧帝甘精： 广州现行的医保政策共有两种类型可供外来工选择:职工医保和灵活就业人员医保(下简称灵保),缴费水平均高于居民医保.广州市劳保局医保处处长张学文说,由于外...
柏乡县19517033523： 广州医保报销规定 - ？
牧帝甘精： 广州医保报销规定,参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表.由经治医师提出转诊转院理由,科主任提出转诊转院意见,医疗机构医保办审核,分管院长签字,报市医保中心审批后,方可转院;转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外.市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行.市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出;参保人员转诊转院后发生的医疗费用,由个人或单位先用现金垫付,医疗终结后,由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据,到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用 .
柏乡县19517033523： 广州医保新规定是怎样的呢? ？
牧帝甘精： 广州医保新规定 一、广州医疗保险新政策一:医保年度的改变 1、由原来的每年7月1日至次年的6月30日修改为每年的1月1日至12月31日(即自然年度为医保年度). 2、...
柏乡县19517033523： 广州城镇职工 门诊医保报销政策和流程 - ？
牧帝甘精： 四.医保待遇医保门诊报销比例参保人可按什么比例进行记账报销?政策规定门诊统筹基金对参保人符合规定的基本医疗费用,按如下比例进行记账报销:人员类别与项目 统筹金支付比例 统筹金最高支付额 社会卫生服务机构或指定基层...
柏乡县19517033523： 医保支付方式有什么变化吗? - ？
牧帝甘精： 报道称,2018年初以来,多地提出了医保支付的改革方案,方便快捷的就医体验广受好评.甘肃省全面推行以按病种付费bai为主的多元复合式医保支付方式,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下...
柏乡县19517033523： 广州城乡居民医疗保险新政策有哪些呢? ？
牧帝甘精： 广州市人社局起草的《广州市城乡居民试行办法》、《广州市城乡居民试行办法》、《关于明确2019年过渡期有关问题的通知》对外公布.这三个文件,系统勾画了城镇居民与如何衔接、合并,城乡居民如何推进.3个文件在广州市人社局官网可查询,昨起至本月22日公开征集意见.最大亮点全面消除城乡居民医保差异实施城乡居民大病医保制度城乡合一农村居民门诊报销额度翻倍明年1月1日起,广州市将实现城乡居民医保制度全面并轨,也就是城镇居民医保与新农合合二为一.目前,广州城镇居民医保已经实现全市统筹,但新农合是各区独立统筹,筹资标准、待遇范围和标准均有差异.
柏乡县19517033523： 广州职工医保有哪些新政策?广州职工医保有哪些新政策? ？
牧帝甘精： 每个职工在“医保报销”的的路上都需要孜孜不倦,要年年“参透”新政策,方可尽可能减少在医院和单位报销点之间来回奔波.但当那《关于广州市职工社会医疗保险统...
柏乡县19517033523： 广州医保个人账户和统筹账户资金如何分?广州医保个人账户和统筹账户 ？
牧帝甘精： 看病的时候出示医保卡,挂号结账的时候可以按照比例结算 个人账户是个人的资金,看病取药当钱使 统筹账户是个人资金点位,比如门诊一般是5000的点,这个就是结算单上的医保支付那项,看病过了门槛费后,比如报销比例是55%你花了100元,那么会在你的个人账户支付45元,统筹账户支付55元,不知道这样解释能否明白
柏乡县19517033523： 灵活就业人员,广州社保新规变化知多少,2015.11.24 - ？
牧帝甘精： 《广州市社会医疗保险办法》(穗府令第123号,下简称《办法》)从2015年7月1日起正式施行.新政策不再实施原来的城镇灵活就业人员基本医疗保险.缴费基数和报销上限也有所调整. 灵活医保可改选职工或居民医保 根据《办法》的规定...
