保险拒赔丨保险合同中等待期条款的效力如何认定
那如果并不知道被保险人即将发生保险事故而投保了重大疾病保险，结果在观察期发现疾病的症状怎么办呢？
【案件详情】
2017年3月8日,闫某某本人为自己向保险公司投保了保额为15万元平安福重疾16及其附加险。
1.1条约定: 从本附加险合同生效(或最后 复效)之日起90日内,被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约 定的“重大疾病”或“特定轻度重疾”,我们不承担保险责任,退还本附 加险合同的现金价值,本附加险合同终止。 这90日的时间称为等待期。 闫某某认可收到了上述保险条款。
2017年4月21日,闫某某参加体检,医院体检中心出具的体检报告记载总检结论与建议:“……三、左乳外侧 导管局限性增宽,约9.7×2.7mm。四、右乳结节。BI-RADS:3级。建议进 一步检查。”
2017年5月18日至2017年5月26日,闫某某住院治疗。2017年5月26日,北京市大兴区人民医院出具诊 断:“1.乳腺肿物(右侧):乳腺癌?乳腺纤维腺瘤?乳腺增生?2.乳腺良性 肿瘤(左侧)3.双乳增生。” （注：诊断证明后有问号，并未确诊）
2017年6月27日,北京市大兴区人民医院将闫 玉环的病理会诊报告单送检至北京协和医院。
2017年6月30日,北京协和 医院出具证明书记载诊断及建议:右侧实性乳头状癌。
2017年7月26日,保险公司向闫玉 环出具理赔决定通知书,认为本次事故属于保险合同中约定的等待期情 形,故不予支付重疾保险金,退还现金价值245.8元。
闫某某在投保日期3月8日，观察期90天，保单生效日期6月8日，5月26日诊断疑似乳腺癌，6月30日确诊乳腺癌。
【案件焦点】
1.保险合同中等待期条款的效力如何认定;2.被保险人所患疾病是 否发生在等待期内,保险公司是否应当承担赔偿保险金的责任。
【法院裁判要旨】
法院认为，保险公司与闫某某签订的合同真实有效，等待期条款属于一般格式条款，是有效条款。
2017年5月26日,北京市大 兴区人民医院对闫某某乳腺肿物(右侧)的诊断列明了三项,其中乳腺 癌、乳腺纤维腺瘤、乳腺增生的诊断后面均附有问号的标点符号,均非 最终确诊。2017年6月30日,闫某某被北京协和医院确诊患有右侧实性乳 头状癌,是在合同生效之日起的90日后,非等待期内,属于保险合同约定 承担保险责任的期间。因右侧实性乳头状癌属于恶性肿瘤,即保险公司 所保障的重大疾病之一,且闫某某首次发病并经医院确诊是在等待期后 发生,故保险公司应按照基本保险金额给付闫某某重大疾病保险金15万 元。
也就是说，法院认为，被保险人在观察期内虽然做过检查，但是并未最终确诊为乳腺癌，确诊乳腺癌的时间已经在等待期外，保险合同已经生效，保险公司需要赔偿15万元。
【号主说两句】
在重疾险的条款中，关于等待期的描述一般有两种形式，一种就像平安的条款一样，只说了等待期后生效，却没有说等待期内如何。还有一种是强调了等待期内出现症状的情况。
本合同生效日或本合同中止后的最后复效日（以较迟者为准）起 90 日为等待期。等待期是指本合同生效后百年人寿不承担保险责任的一段时间。发生以下情形之一时，百年人寿不承担保险责任，但无息返还已交的保险费，本合同效力终止。
（1）等待期内被保险人因疾病导致身故或者全残 ；
（2）等待期内被保险人经百年人寿认可的医院 确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾病；
（3）等待期内被保险人己经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后经百年人寿认可的医院确诊初次患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病或轻症疾病。
因意外伤害 4 导致的保险事故，不受上述时间的限制。
注意看观察期的第四条，强调了等待期内被保险人已经发生的疾病，症状或病理改变延续到等待期后，保险公司也是不承担保险责任的。如果是这样的观察期的条款，闫某某的诉讼就未必能胜诉了。
本案裁判结果给我们以下启示:作为投保人,在投保重疾险时一定要 详细了解保险合同的内容,特别是留意保险合同中是否约定了等待期条 款。有些疾病从发现异常、检查到确诊需要很长的时间,投保人应注意 区分等待期条款约定的不同患病情形,如约定等待期确诊轻症、确诊重 疾或是有相关疾病就诊的事实,在充分明知的前提下,再在保险合同上签 字。作为保险公司,应当完善相应的告知手续,若格式合同中涉及等待期 条款,需要举证证明被保险人患病属于等待期约定的情形,为其拒赔提供 合理依据。
保险公司拒赔怎么办?
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岑巩县15012852336： 咨询一下律师保险没过等待期能陪付吗? - ？
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岑巩县15012852336： 犹豫期 等待期 宽限期 责任期限的区别 - ？
艾屈多贝： 1、犹豫期:根据保险法规定,投保人在购买保险后,有10日的犹豫期.在犹豫期内,如果投保人认为该保险合同与投保人的需求不符合,可以解除合同,全额退保.2、等待期又称免责期或观察期,是健康类保险的特有条款. 是指健康保险...
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