医保大变天,背后的利与弊
一、医保DRG改革,到底改了什么?
DRG 简单地说,就是把每一个分好类的疾病的治疗费定个【打包价】,医保局按这个价格和医院结算,超出标准的费用医院承担,结余则归医院所有。
就好比装修房子,要刷墙、装水电等,可以和装修公司按项目结算;也可以谈一个【打包价】,把所有的项目都含进去,DRG 就是类似的方式。
二、好好的,为啥要实行DRG改革呢?
其实 DRG 改革并不是最近突然发生的,早在四年前,国家医保局就开始了试点。
DRG 改革的目的,是想让医生在保证治疗的前提下,用最少的钱给病人看好病,实现“医、患、保”三方共赢。
1、缓解医保基金压力
目前我国的医保基金是现收现付制,也就是现在收到的钱,现在就给交了医保的病人用。
但因为老龄化、出生率低、医疗通胀等多重因素,医保基金的池子持续吃紧,甚至有多个城市已经出现了入不敷出的情况。
为了维持医保基金的有效运营,就得节省医保基金的使用,将钱省下来用到更多需要的人身上。
2、让更多人享受到基础医疗资源
很多事物都存在一个不可能三角,放在医保体系上便是便宜、效率和质量三者不可皆得。
比如,在美国就医,可以享受到高效率和高质量服务,但医疗成本就很高,经常能看到有华人在社交媒体上抱怨美国的天价医疗账单。
图源:网友分享
在英国就医,可以享受到便宜和高质量服务,结果就是牺牲效率,就诊需要漫长的等待。
根据英国国家医疗服务体系(NHS)统计,目前大约有 747 万人在排队等待治疗,有 43.2% 的患者在急症室等待治疗时间超过四小时。
而我国人口众多,目前就医也很便宜和高效。DRG 能在降低医疗费用的同时,保证治疗效果,让更多人享受到基础医疗服务。
3、促进医疗行为规范、公开透明
在 DRG 付费制度下,患者的医疗费用超出标准越多,医院贴补也就越多。
这有助于降低不必要的医疗费用,减少医院过度治疗、乱开药、乱检查的可能性,让原本就紧张的医保基金,花在刀刃上。
像重庆某医院实行 DRG 支付方式改革后,医院均次费用降低了 2110 元,平均药品耗材费用降低了 956 元,共节约医保基金 1.1 亿元[1]
虽然 DRG 改革在我国实践的时间并不算长,但这项制度在其他国家,已有了成熟的经验。
资料来源:《典型国家 DRG 研究与实践进展综述及其对我国的启示》
可以看到,其它国家的 DRG 模式,即使经过长期实践,取得一定成效,但仍存在些问题。我国的 DRG 改革也正经历着“摸着石头过河”的探索阶段。
三、DRG改革到现在,为啥槽点那么多?
凡事皆有两面性,DRG 改革是希望给“医、患、保”三方带来利好,但实施过程中问题逐渐浮现,我们也不能忽视。
1、医生不仅要会看病,还要会算账
尽管国家卫健委明确表示,不允许将医务人员的薪酬与业务收入挂钩。但实际操作中,一些医院仍然会把亏损的金额,从医生的工资和奖金中扣除,这就导致医生不得不“精打细算”。
图源:网友分享
2、普通人看病越来越难
当医院亏钱的情况多了以后,医生不得不想办法降低成本,可能出现大病拒收、缩短住院时间、限制用药等情况。
3、限制医疗服务质量和技术进步
医生为了控费,在保证治疗的基础上,会倾向于少用创新药,使用成本较低的传统治疗方法。
医院也不愿意投入资源去研发和采用新的医疗技术,导致患者无法享受到更先进的治疗方式。[2]
总的来说,医保 DRG 全面实行后,未来大家看病肯定会受影响,想要实现看病自由,单靠医保就远远不够了。
四、不想看病受DRG限制,我们该咋办?
担心医保 DRG 改革会影响看病报销的朋友,也可以未雨绸缪,提前规划一下。
1、除了国家医保,再补充一份商业医疗险
大多数医疗险选了有社保版本,但没有经过医保报销,就只能报销 60%。所以咱尽量选择无社保版本的医疗险。
预算紧张:可以选无社保版本的?百万医疗险
不管有没有经医保报销,最高都能 100% 报销,有几百万的保额。但缺点就是价格一般会比有社保版本贵 2-3 倍。
预算宽松,想要更好的医疗服务:可以考虑中高端医疗险
中高端医疗险可以报销公立医院特需部、国际部和私立医院的医疗费,费用医保无法报销。
有社保版本的中端医疗险,没有经过医保报销,也只能报销 60% 左右,所以尽量选择无社保版本的。
而高端医疗险不管有没有经过医保报销,最高都能 100% 报销。
目前,大多数省份医保 DRG 改革只针对医保参保患者,自费患者不受影响。
但也有特殊,如福建省,把医保参保患者和自费患者都纳入 DRG 收付费范围,即便患者要求自费,也会受到医保 DRG 的限制。
图源:泉州市人民政府官网
2、额外补充重疾险,弥补生病期间的收入损失
生重病的情况下,除了需要治疗费,还会有很多隐性花费,如康复费、护理费、院外购药、家庭日常开支等。
重疾险?的作用就是弥补收入损失。只要确诊了合同约定的疾病,达到了赔付标准,就会一次性赔一笔钱,理赔的钱我们可以拿来治病,也可以用于家庭开销,让病人没有后顾之忧地去治病。
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