性激素疗法的临床

性激素疗法的病理~

性腺之产生激素，直接受垂体分泌的促性腺激素即促卵泡素(FSH)和黄体生成素(LH)控制。在女性，FSH刺激卵泡与卵子的发育，与LH配合，使卵泡膜细胞产生的。雄激素进入颗粒细胞后芳香化形成雌激素，并使卵泡发育成熟；LH具有触发排卵、促进黄体形成并分泌孕激素的作用。在男性,FSH促进生精上皮的发育和精子的生成，LH促进睾丸间质细胞分泌睾酮。垂体功能受其上级单位下丘脑所分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)控制。GnRH主要促使垂体合成和释放黄体生成素，故亦称黄体生成素释放激素(LHRH)，也具有调节与促使垂体合成和释放促卵泡素的作用。性激素一方面直接作用于靶器官，另一方面又通过反馈作用调节垂体和下丘脑的功能，形成下丘脑－垂体－性腺轴。各激素相互促进,相互制约,保持生殖道内分泌环境的稳定以适应生理需要。若其中任何一个环节发生障碍便会导致内分泌功能紊乱，发生相应疾病。性激素药物是在天然激素的基础上逐渐发展起来的，今已能合成多种性激素及其衍生物，广泛应用于临床。抗性激素制剂的问世又为性激素疗法开拓了一条新途径。性激素制剂具有很强的生物活性，根据药物的生理与药理作用特点，临床上采用外源性激素以供补充、代替或拮抗之用，调节体内激素不足或过多造成的内分泌紊乱，此外，用性激素治疗与内分泌有关的肿瘤也显示了较好的应用前景。抗性腺激素能阻抗性激素的作用，促性腺激素制剂，通过性腺发挥作用，也用于临床。

这个我知道

临床应用甚为广泛。
制剂 按化学结构分类固醇（甾体）雌激素与非类固醇（甾体）雌激素。甾体雌激素如苯甲酸雌二醇，强效，最常用为肌肉注射剂；双丙酸雌二醇，供肌注，注射后吸收慢；戊酸雌二醇，长效，肌肉注射；乙炔雌二醇，简称炔雌醇(EE)，强效（约等于己烯雌酚的10～20倍），口服；乙炔雌醇环戊醚，又名炔雌醚，长效，口服；尼尔雌醇，又名戊炔雌醇，为雌三醇衍化物，口服，有效时间长；雌三醇，活性弱，有口服、肌注、局部三种制剂。非甾体雌二醇制剂:已烯雌酚(DES)又称乙□酚，为最常用的口服剂，己烷雌酚又名育赐奴,效能为DES的1/5。雌激素类药物的化学结构式见图1雌激素类药物的化学结构式。
临床应用 用于以下几个方面：
①青春期功能失调
性子宫出血：用雌激素止血及调整周期。先用大剂量己烯雌酚、炔雌醇、苯甲酸雌二醇，促进子宫内膜的迅速增生、修复，达到止血。血止后递减剂量，继续用15～20天,维持子宫内膜不脱落，借以调节周期,停药后2～3天即有撤退性出血。必须注意的是血止后不能立即停药或药量递减过多，以免由于撤退性出血导致反复出血。
②闭经：先天性卵巢发育不全者用雌激素代替治疗，可促进乳房、外生殖器发育，腋毛、阴毛生长，子宫内膜增生、脱落,这对生理及心理均有意义,须长期使用。下丘脑－垂体功能紊乱而引起的继发性闭经，用人工周期治疗。模拟正常月经周期性激素水平的变化，先给20天雌激素，后5天加用孕激素，形成每月1次的撤退性出血。一般3个周期为1疗程。小剂量雌激素可以刺激垂体功能，提高其敏感性（正反馈），有助于月经周期的恢复。
③绝经期综合征：妇女到更年期卵巢功能逐渐衰退，最后绝经，手术切除双侧卵巢后发生人工绝经。绝经后雌激素减少,垂体促性腺激素分泌增加,可产生一系列植物神经系统功能紊乱的症状如潮热、出□等。应用雌激素后症状可以得到明显的改善。通常用雌三醇、己烯雌酚或炔雌醇，用量以能控制症状而不引起阴道出血的最小剂量为原则。用药20天停 1周。若需长期使用则主张加用孕激素，以免长期接受单一雌激素引起子宫内膜癌。
④老年性阴道炎，绝经后随着雌激素的减少，阴道上皮萎缩，抵抗力降低，易发生感染。雌激素可促进阴道上皮增生，增加局部抵抗力。可投以小剂量雌激素，口服或局部用药。雌三醇选择性作用于阴道上皮，对子宫内膜的作用弱，一般不致引起撤退性出血。⑤骨质疏松：雌激素具有降低骨质吸收，保护骨骼的作用，对绝经妇女具有预防骨质疏松的效果。但须早期开始，长期使用方能有效。对已确诊的骨质疏松症，雌激素治疗仅能使骨吸收降低，保持相对的骨量，减轻症状而不能补偿已丢失的骨量。
⑥不孕症：子宫发育不良或宫颈粘液粘稠不利精子穿入者，用小剂量雌激素可以促使子宫发育，使宫颈粘液稀薄以利精子穿过宫颈上行。
⑦前列腺癌：大剂量雌激素可抑制垂体促性腺激素的分泌，导致睾丸萎缩，雄激素分泌减少，同时雌激素也具有对抗雄激素的作用，因而可用来治疗前列腺癌。
⑧乳腺癌：乳腺癌的雌激素治疗机理还不明了。绝经前乳腺癌患者用雌激素后肿瘤可发展恶化,故属禁忌；绝经后（5年以上）的晚期乳腺癌或术后复发生应用大剂量雌激素,可获30～40%缓解率。
⑨痤疮：多见于青春期，由雄激素刺激皮脂腺活动引起皮脂腺堵塞和继发感染所致，故可应用雌激素治疗。雌激素用于男性可引起男性乳房发育，睾丸功能受抑制，须慎用。
副作用 口服雌激素最常见的副作用为恶心、呕吐、眩晕等，有副作用时可改用肌肉注射。长期单独使用雌激素有增加子宫内膜癌发生的危险，其发病与剂量及用药时间有关。文献报道对长期采用雌激素代替疗法的病人，每月加用10～14天孕激素，可使子宫内膜癌的发病率降低到与一般人群相同甚至更低。长期服用雌激素是否增加乳腺癌的发病尚不肯定，而且用孕激素也看不到有降低乳腺癌发病的效果。雌激素有促凝作用，血栓性静脉炎患者禁用。雌激素代替治疗期间，胆汁内胆固醇增加，胆汁酸浓度降低，易形成胆石。雌激素有刺激子宫平滑肌的作用，大剂量时可使子宫肌瘤发展。绝经后妇女用雌激素治疗时，如果出现异常子宫出血，须排除子宫内膜腺癌。孕妇忌用，妊娠早期服用大量己烯雌酚，有使女婴到青春期发生阴道癌的潜在危险。雌激素使水钠潴留，可引起水肿和体重增加。大剂量雌激素可损坏肝功能，偶致黄疸。雌激素促进骨骺闭合，对未成年者避免长期或大量使用，以免影响身高增长。 临床上也常用于治疗疾病和避孕。
制剂 多为人工合成者：①孕酮，即黄体酮，可从卵巢黄体中提取（天然孕激素），现多为人工合成。口服效价低，临床用其注射剂。②17-□羟孕酮衍生物，如己酸孕酮，长效，效价为孕酮的2倍；醋酸甲孕酮,简称甲孕酮，商品名安宫黄体酮，口服效用短，针剂为长效；醋酸甲地孕酮简称甲地孕酮，商品名妇宁片，口服；氯地孕酮,高效，具有弱抗雄激素作用。③19-去甲基睾丸酮衍生物，如炔诺酮，商品名妇康片，高效,口服,有雄化及抗雌激素作用；醋炔诺酮,兼有雄激素作用；18-甲炔诺酮，孕激素作用最强，但有雄激素作用。各种孕激素类药物的化学结构式见图2 孕激素类药物的化学结构式。
临床应用 用于以下几个方面：①功能性子宫出血：用孕激素止血与调节周期。孕激素能使增殖期或增生的子宫内膜转变为分泌期，推迟雌激素引起的撤退性出血，制止孕激素不足引起的突破性出血，达到止血，血止后给维持量2～3周，停药后2～7天发生撤退性出血，内膜脱落完全、迅速，这又称“药物性刮宫”。此后按周期给药，于月经第20天开始用药5～7天，停药后即来月经。②黄体功能不足：月经来潮后第20天开始用孕激素5～7天，以改善子宫内膜的分泌功能。③黄体萎缩不全：经前雌、孕激素不能迅速下降，导致子宫内膜不规则脱落，使经期延长，血量增多。于月经来潮后第16～21天连用孕激素 5～10天，停药后子宫内膜脱落完全，经期缩短。④闭经：体内有一定水平雌激素的继发性闭经，用孕酮10mg肌注,每日1次连用5天,停药后发生撤退性出血。⑤先兆流产：从前常用孕酮抑制子宫肌肉收缩，促使子宫内膜分泌旺盛,以利胚胎生长,但不主张使用任何性激素保胎。孕酮对黄体功能不足所引起的先兆流产有用，对其他原因的流产价值不大。⑥子宫内膜异位症：应用高效孕激素造成类似妊娠期的经闭，连续用药3～9个月（又称假孕疗法），使异位的子宫内膜产生蜕膜化继而萎缩，病灶随之缩小或消失。缺点是停药后恢复排卵较晚(推迟 6～12个月)。轻症者有时采用孕激素周期用药，以缓解症状，防止病情发展。⑦子宫内膜癌：孕激素作用于癌细胞，抑制肿瘤生长，并可增加癌细胞对放射治疗的敏感性。对高分化腺癌效果较好。⑧乳腺癌：用药后20～30%肿瘤明显消退，机理不明，可能与孕激素在靶器官对抗雌激素的作用有关。为晚期乳腺癌的有效药物。⑨前列腺肥大和前列腺癌：孕激素抑制垂体前叶分泌FSH,减少睾丸酮分泌，同时对前列腺上皮细胞也有直接作用，对前列腺肥大与癌可起治疗作用。选用无雄激素的孕激素制剂。
副作用 可分五个方面：①偶见轻度精神抑郁、头晕、乳房胀、疲倦、嗜睡。②体重增加，由于水潴留及某些孕激素残存的蛋白质合成作用所致。③去甲睾酮衍生物可使子宫内膜萎缩，对月经稀少者须慎用，偶见长期闭经。④孕早期使用合成孕激素,胎儿可发生VACTERL综合征(脊柱、心脏、气管、食管、肾、肢体畸形)，以心脏畸形最常见。炔诺酮具有雄化作用，可使女胎男性化。⑤有雄激素作用的合成孕激素可致多毛、痤疮。⑥大剂量长期应用,特别是炔诺酮,可使GPT升高,停药后可自然下降。有肝炎史者慎用。⑦降低血清高密度脂蛋白的浓度、增加动脉硬化的危险，此改变与剂量有关，长期用药者应注意血脂变化。 临床上利用其促雄性性器官及第二性征发育成熟、对抗雄激素、抑制子宫内膜生长、促进蛋白质合成及骨质形成等作用。制剂 睾丸酮（睾酮）为天然雄激素，多用为人工合成。有睾酮衍生物和蛋白质同化激素两类：①睾丸酮衍生物，如丙酸睾丸酮，苯乙酸睾丸酮效能略强于丙酸睾丸酮;甲基睾丸酮效能为丙酸睾丸酮的1/5。②蛋白质同化激素：有一些睾丸酮衍化物其雄激素作用大为减弱，而蛋白质同化作用仍保留或有所增加，又称同化类固醇激素，简称同化激素，此类激素促进蛋白质合成，减少分解代谢，使肌肉发达，体重增加。运动员服用同化激素属违禁。此类药物有苯丙酸诺龙（苯丙酸去甲睾酮，多乐宝灵）、癸酸诺龙、（长效多乐宝灵）、去氢甲基睾丸酮(大力补)、康力龙（吡唑甲氢龙）和康复龙(羟次甲氢龙)等。雄激素类药物的化学结构式见图3 雄激素类药物的化学结构式。临床应用 ①更年期子宫出血，雄激素有对抗雌激素作用，使子宫肌肉及血管平滑肌张力增强，减轻盆腔充血,丙酸睾丸酮可以减少出血量,但其止血效果差。大出血时用三合激素（含丙酸睾丸酮、苯甲酸雌二醇及孕酮）止血效果较好；对更年期月经过多可给丙酸睾丸酮与孕酮周期治疗，既可减少剂量又可控制周期。②子宫肌瘤、子宫内膜异位症，甲基睾丸酮能对抗雌激素的作用，控制肌瘤发展，减少出血及缓解子宫内膜异位症的痛经，每于月经后用药20天。③女性性欲低下，甲基睾丸酮能增强女性性欲。④无睾症及类无睾症（睾丸功能不全），应用雄激素替代治疗，促使性器官和第二性征发育、成熟并维持其功能。⑤男性更年期综合征，睾丸功能随年龄增加而逐渐衰退，睾酮分泌减少，而引起一系列症状：性欲降低、性功能减退、失眠、易激动，有时出现潮热等，可用雄激素替代治疗。⑥对晚期乳腺癌或乳腺癌有骨转移者，可起缓解作用。⑦身体虚弱、贫血、消耗性疾病，同化激素促进蛋白质合成及红细胞生成，可以增强体质，治疗贫血。
副作用 有四方面：①女性男性化。出现痤疮、多毛、阴蒂肥大及声音粗哑，停药后症状很快消失。故雄激素不宜长期使用,每月用量不超过300mg为妥。②甲基睾丸酮偶可引起肝性黄疸，最好间断用药，肝、肾功能不良及孕妇忌用。③青春期女孩不宜用，因能加速骨骺愈合，并干扰正常下丘脑－垂体－卵巢轴的功能。④男性长期用雄激素治疗，促性腺激素分泌受抑制，可发生阳痿和无精症。 1980年代的新药。米非司酮(Mife-pristone)，又称MifegyneRU486、RU38486（法国Rous-sel-Uolaf公司合成）ZK95890,主要作用于子宫内膜(蜕膜)的孕酮受体(PR),通过与孕酮竞争内膜（蜕膜）的PR起抗孕激素作用，还可以在下丘脑、垂体水平抑制LH的产生以及抑制性腺,使雌激素、孕激素下降,主要用于抗早孕。为一种新型避孕药,有报道用于终止早期异位妊娠,有一定效果。三烯高诺酮(Gestrinone R2323)具有强抗孕激素作用，并可能通过对下丘脑GnRH的抑制作用, 使垂体促性腺激素 (LH、FSH)及卵巢雌激素与孕激素分泌降低，从而使子宫内膜萎缩，临床试用于治疗子宫内膜异位症，初步取得较好效果。
促性腺激素(GnH) 由垂体分泌的激素，包括促卵泡激素 (FSH)及黄体生成素(LH)。促性腺激素药物有三种：
①（人）绒毛膜促性腺激素 (hCG)。为临床应用最久的促性腺激素,从孕妇尿中提取。针剂,每支500、1000国际单位(IU)，肌肉注射。具有类似LH的作用。能促使发育近成熟的卵泡排卵，模拟月经中期LH高峰的作用。于卵泡近成熟时给予大剂量hCG诱发排卵,可用以治疗排卵功能障碍性不孕症，体外受精时用以刺激超排卵。根据情况不同可单独使用或与其他促排卵药物如氯□酚胺、绝经期促性腺激素等联合应用。排卵后继续用 hCG可促进黄体功能，使黄体分泌足够的孕酮，临床用于治疗黄体功能不全或由此引起的习惯性流产。对男性,hCG可促进曲细精管功能及间质细胞的活动,增加雄激素产生,促使睾丸下降，用以治疗男性性功能减退、青春期隐睾症。
②人绝经期促性腺激素 (hMG)。从绝经期妇女尿中提取。每支含FSH、LH各75国际单位，肌肉注射,中国于1986年试制成功。具有促使卵泡成熟，诱发排卵的功效。适应症为单纯由于垂体促性腺功能低下的无排卵；排卵功能障碍性不孕经其他促排卵药物治疗无效；用于体外受精可刺激超排卵。根据情况不同,可单独使用或与hCG联合应用。治疗过程须监测卵泡发育情况，借助宫颈粘液检查，血雌二醇、LH测定,B型超声波检测结果，综合判断卵泡发育情况,以便调节hMG用药剂量、时间以及决定 hCG给药时间。治疗期间可发生不同程度的卵巢过度刺激综合征，表现为卵巢增大，严重者出现腹水、胸水、少尿及电解质紊乱等，须密切观察并及时处理；多胎妊娠由于hMG使多个卵泡同时发育、排卵、受孕所致。
③促卵泡激素(FSH)。从促性腺激素中提纯的FSH浓缩制剂，每支含FSH75IU（LH<1IU）,为1980年的新药。于周期的开始FSH单独使用或与hMG联合应用，可以增加早期卵泡发育期的FSH/LH比值,较应用含有等量FSH和LH的 hMG更合乎生理要求。临床用于体外受精刺激超排卵，取得较好效果。 (LHRH) 由下丘脑分泌。1971年自猪的下丘脑提纯，中国于1973年进行了人工合成。
常用的制剂为人工合成品:①黄体生成素释放激素,LHRH（10肽）,每支50□g，肌肉或静脉注射；②LHRH（9肽），为LHRH类似物激动剂，其生物活性约为天然10肽的15倍左右，高效。LHRH及其类似物激动剂的特点可因给药方式和疗程长短而不同，而对下丘脑－垂体－性腺轴功能起双向调节作用。模拟内源性LHRH生理释放的方式，脉冲式间断给药，能激活垂体－性腺轴功能，可以诱发排卵和精子发生；大剂量连续给予LHRH或长期、非脉冲式给予LHRH激动剂则产生反向调节，起抑制作用，但停药后垂体－性腺轴功能可以恢复正常。临床利用这种可逆性“药物去垂体”或“药物去卵巢”的作用治疗多种与激素相关的疾病。应用此药须根据不同治疗目的采用不同的给药方式：①诱发排卵和精子发生，可采用自动微量脉冲注射泵经静脉或皮下给予LHRH，激活垂体－性腺功能。用于治疗下丘脑性闭经或不排卵、多囊卵巢综合征、原因不明性不孕症、黄体功能不全等。其优点为无副作用，不引起卵巢过度刺激综合征。罕见的并发症为静脉炎、皮下血肿。治疗男性下丘脑性性功能低或少精症，也获得明显效果。②通过长期给予LHRH激动剂产生垂体－性腺轴功能的抑制作用治疗与激素相关的疾病。是一个应用新领域。对子宫内膜异位症，用药后卵巢性激素分泌受到抑制，使子宫内膜萎缩， 6个月为一疗程。副作用是雌激素过低引起阴道干涩、潮热等更年期症状。对子宫肌瘤，长期应用LHRH激动剂，使肌瘤萎缩，症状缓解，疗程6个月,停药后肌瘤还会再生长。又用于真性性早熟、乳腺癌、前列腺癌等。LHRH类似物拮抗剂具有抑制垂体－性腺轴功能的作用，有关研究仍处于实验研究阶段。

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