开颅术在脑转移瘤手术中的应用
目的：总结头皮直线型小切口骨窗开颅术治疗脑转移瘤的经验，提高该类肿瘤的疗效。 方法：总结4年来32例手术切除脑转移瘤患者的手术时间、住院时间、精神状态等进行综合评价。结果：采用该方法可缩短手术时间和住院时间，减少患者的恐惧心理，积极配合医生完成综合治疗的各项步骤。结论：脑转移瘤是恶性肿瘤的晚期表现，以手术、放疗和化疗等综合性治疗为主；手术切除脑转移瘤可缓解临床症状，为后期的综合治疗创造条件。头皮直线型小切口骨窗开颅术具有手术时间短、创伤小、恢复快、患者心理负担轻等优点，是治疗脑转移瘤的理想方法。
脑转移瘤是颅内常见肿瘤，是恶性肿瘤的晚期表现。采取个体化的综合治疗是脑转移瘤的主要治疗方法；微创手术能减轻或避免患者出现悲观、恐惧心理，乐观、积极地配合医生完成综合治疗的各个步骤。本文拟总结近4年来我科对32例脑转移瘤患者采用头皮直线型小切口骨窗开颅手术切除的经验，以期提高这类晚期肿瘤患者的疗效和生存质量。
1、资料与方法
（1）一般资料 选择2004年1月～2008年8月我科收治手术的32例脑转移瘤患者；年龄32岁～74岁，平均56岁；男23例，女9例；病程1～12个月。临床表现：头痛者30例，占94％；恶心、呕吐者20例，占63％；视乳头水肿者18例，占56％。神经系统症状和体征：偏瘫者13例，占41％，癫痫发作者7例，失语2例，有精神症状者4例，共济失调5例。影像学检查： CT、MRI扫描示肿瘤直径1.8cm～5.5cm不等；头颅CT示界限清楚的类圆形或椭圆形病灶，低、等或混杂密度，周边脑组织水肿明显，增强扫描肿瘤实体明显强化，肿瘤中心有坏死液化。头颅MRI示肿瘤界限清楚，T1权像呈低或略低信号，T2加权像呈高或混杂高信号，增强扫描后可见类圆或椭圆形界限不均匀的明显强化，伴有中心液化坏死。本组26例患者脑转移瘤系单发，额叶14例，顶叶7例，枕叶5例，小脑4例；多发脑转移瘤6例。
（2）手术方法 对32例脑转移瘤患者行头皮直线型切口，切口长度6.0cm-8.0cm，切开头皮直达颅骨外板，用梳状牵开器撑开头皮，剥离器推开骨膜，形成显露颅骨外板直径4.0-6.0cm的手术野，用电钻在术野颅骨外板多处钻孔，咬骨钳咬除骨质形成直径3.5cm-5.5cm骨窗，骨蜡止血；悬吊骨窗周围硬脑膜，硬脑膜呈“Ⅹ”形切开，进颅切除肿瘤步骤同骨瓣开颅术。切除肿瘤后修补缝合硬脑膜，骨窗用钛金属网封闭，头皮缝合。
2、结果
本组患者平均手术时间较传统开颅术缩短0.5～1.0小时，术后住院天数缩短2～4天，手术费较同期住院手术患者少1000元～3000元。本组32例患者中，均获得临床随访，生存期5～48个月，平均12个月；术后存活半年以内者24例，占75％；其中有6例术后1年内原位复发，行第二次手术切除。术后28例行放疗，平均生存期为10个月，最长者38个月；25例行手术＋放疗＋化疗，平均生存期为13个月，最长者48个月。
3、讨论
脑转移瘤是颅内常见肿瘤，是恶性肿瘤的晚期表现；占临床脑瘤患者的10％～15％，癌症患者20％～40％最终会发生脑转移[1,3]。脑转移瘤需结合每个患者的不同情况采取个体化的综合治疗。考虑因素包括患者年龄、全身情况、神经功能状态、原发肿瘤部位、有无颅外多处转移、脑转移瘤的数目及部位等[2]。当患者出现颅内压增高威胁生命时，可先行脑内转移瘤切除，待病情稳定后再行其它治疗。手术适应证包括：①年龄较轻，全身情况尚好的单发性脑转移瘤；②转移瘤部位表浅、位于非功能区；③身体其他部位未见转移，而原发灶已经切除，局部又无复发征象者；④脑转移瘤出现颅内压增高危及生命，如经手术切除转移灶病情能够缓解并能延长患者生存时间者[1]。
脑转移瘤病灶与周围脑组织界限清楚，手术时应完全切除肿瘤实体和坏死组织。在脑转移瘤周围脑组织水肿严重时，还应切除部分水肿脑组织，以利于术后恢复。在颅内肿瘤的切除术中，多采用“U”形头皮切口，骨瓣开窗方式切除肿瘤，这种手术方法需形成皮瓣，颅骨钻孔后再用铣刀或线锯形成骨窗，需放置皮下引流管，有术后骨瓣固定不牢、形成皮下积液、手术创伤大，手术时间长、术后恢复慢等缺点，在很大程度上增加患者的恐惧心理和心理负担，因此不利于晚期肿瘤患者的康复。
现代肿瘤的综合治疗中，人文关怀和心理疏导是综合治疗的重要部分，并日益得到重视[4]。对脑转移瘤的患者，属肿瘤晚期，总体治疗效果不佳，如何使这部分患者减轻痛苦，提高生存质量，减轻患者心理负担，使患者增强战胜疾病的信心完成综合治疗十分重要，从这个角度来说，微创手术是脑转移瘤治疗的最佳选择。
我们采用头皮直线型小切口开颅术的优点如下：①头皮切口缩短，减少头皮出血和避免术后皮下积液的发生；②通常在手术开始10分钟后即可完成骨窗形成步骤，较传统皮瓣、骨瓣形成术大大缩短开颅手术时间，可减少麻醉用药量和药物代谢负担，患者乐于接受；③手术野能充分满足切除肿瘤的需要；④术后切口愈合快，通常5天即可拆线，减少住院天数和住院费用；⑤钛网直接修补颅骨骨窗缺损，避免骨瓣复位法造成的骨瓣不稳定；⑥减轻患者心理负担，便于以愉快的心情配合医生完成综合治疗的各个步骤。我们采用的上述方法应用于临床，效果满意。
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