鉴别诊断书写要求

首次病程记录包括哪些内容？如何书写？~

首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

扩展资料
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范
参考资料来源：百度百科-首次病程录

一般认为原发性书写痉挛是特发性震颤的一种变异型，因为两者震颤频率相近，原发性书写震颤还伴有轻度的上肢姿位性或运动性震颤，对特发性震颤有效的药物也能用于原发性书写震颤。特发性震颤起病可以只表现为单侧手的震颤，但随着病程发展，最终可发展为双侧对称性全身震颤。原发性书写痉挛特别是任务诱导型，通常保持相对稳定状态，始终保持局限于手的震颤。而原发性书写震颤也被认为是书写痉挛的一种变异型，两者都具有任务特异性。书写痉挛一定程度上也表现有粗大的震颤。书写痉挛发病年龄比原发性书写震颤小10～20岁。血电解质、药物、微量元素及生化检查，有助于鉴别诊断。
1.CT、MRI检查对颅内疾病鉴别诊断有意义。
2.肌电图检查，对鉴别诊断有意义。
3.基因分析对鉴别某些遗传性肌张力障碍疾病有重要意义。

诊断书各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。3、重要检查化验结果应记入病历。4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。 1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。 1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。 1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1 - 2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。 住院期间病案排列： 出院后病案排列：体温记录单(逆序) 住院病案首页(封面)医嘱单(逆序) 出院记录单(顺序)住院病历(顺序) 入院记录(顺序)入院记录(顺序) 住院病历(顺序)病程记录(顺序) 病程记录(顺序)会诊记录(逆序) 会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序) 特殊治疗单化验粘贴单 化验粘贴单(逆序)X线检查记录 护理病历(顺序)特殊检查单 X线检查记录出院记录单 特殊检查单(顺序)住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序)门诊病历 体温单(顺序)护理病历(顺序) 门诊病历

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银州区15935955946： 鉴别诊断书写要求 - ？
归衫小儿： 诊断书各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语.3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名.药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写.4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写...

银州区15935955946： 执业医师鉴别诊断写几个 ？
归衫小儿： 不能.但是技能考试看整体的分数.一、初步诊断4分.二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分.三、鉴别诊断4分.四、进一步检查5分.临床执业医师技能考试病例分析答题注意几点:1、答题时间紧张,合理分配时间;2、严格按照格式答题标序号和竖排;3、字迹工整;4、诊断要全;5、评卷要求:诊断依据紧跟诊断之后,不可无次序罗列;6、鉴别诊断药写出3-5种病名,是否要说明理由,各地评分标准不一致.

银州区15935955946： 请问病例分析的鉴别诊断如何写 - ？
归衫小儿： 回答:初步诊断:右乳腺癌 诊断依据1无痛性肿块 体检质硬不光滑,活动度差,右腋下可触及1.5X1质韧淋巴结 鉴别诊断:1乳腺囊性增生 2纤维腺瘤

银州区15935955946： 首程有很多的诊断,怎么写鉴别诊断 - ？
归衫小儿： 鉴别诊断在西医里面,是指根据患者的主诉,与其他疾病鉴别,并排除其他疾病的可能的诊断.症状,是病人自觉有各种异常的痛苦感觉、或通过医生诊察而得知的病态改变.如头痛、眩晕等.它是机体发生疾病后的表现,是医生诊察疾病、...

银州区15935955946： 执业医师考试中病例分析的鉴别诊断要写依据吗?还是只写需要鉴别的疾病? - ？
归衫小儿： 不用写依据,只写鉴别的疾病.写上不加分而且时间短没时间写.

银州区15935955946： 门诊病历诊断书怎么写? - ？
归衫小儿： 门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写.病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写.X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写.(2)初诊病人病历中应含“五有...

银州区15935955946： 北京地区执医技能考试 病例分析中的鉴别诊断要写理由吗？
归衫小儿： 鉴别诊断就是要围绕着病变的部位及特征写出3-4种疾病.在执医考试时,写上疾病名称就可以了,如果时间来得及写上简要的理由那是最好不过的了,不过一般都是来不及的.