卫生院家庭医生签约服务实施方案

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　　【卫生院家庭医生签约服务实施方案】

　　为贯彻落实国务院医改办等部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2017〕1号)，以及《中共广东省委 广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》(粤发〔2015〕15号)和《广东省政府办公厅关于印发广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(粤办函〔2017〕232号)等文件精神，全面推进家庭医生签约服务制度建立，强化基层医疗卫生服务功能，结合我省实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　(一)总体思路。根据国家和省深化医药卫生体制改革的部署和要求，围绕卫生强省建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持以维护人民群众健康为中心，大力促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合分级诊疗制度实施和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断丰富和规范签约服务内容，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿;建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性;强化家庭医生团队建设，为开展签约服务提供人才保障;完善上下联动机制，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

　　(二)工作目标。在全面推开家庭医生签约服务的基础上，到2017年底，全省家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上;老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。到2017年，在全省范围内基本建立目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生签约服务制度。家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　二、工作任务

　　(一)明确签约服务主体

　　1.明确家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生签约服务主要以政府办基层医疗卫生机构为主、其他多种形式为补充。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极倡导符合条件的在岗临床医师和退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。

　　2.实行团队签约服务。家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社(义)工等加入团队。支持专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务，支持二级以上医院选派医师(含中医类别医师)为家庭医生团队提供技术支持和业务指导。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。鼓励和引导居民就近签约，允许居民根据实际需求，跨区域选择签约家庭医生团队。居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，签约周期原则上为1年，期满后可续约或另行选择其他家庭医生团队签约。

　　3.鼓励组合式签约。鼓励城市大型医院与县级医院、乡镇卫生院建立联合体。鼓励城市地区探索建立网格化联网医疗服务体系。鼓励有条件的地区积极开展试点，引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择1所二级医院、1所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊;在组合之外就诊应通过家庭医生转诊。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。

　　4.鼓励举办家庭医生诊所。鼓励医师个人、退休执业医师、医生合伙人等执业者(团队)在我省城乡社区(行政村)设置家庭医生(全科)诊所，并将其纳入各地级以上市和县(市、区)卫生计生部门家庭医生签约服务行业管理范围。鼓励社会资本举办基层医疗卫生机构和家庭医生(全科)诊所，支持具有分级诊疗体系的医疗集团开展家庭医生签约服务。社会资本办家庭医生(全科)诊所必须有经培训取得全科执业资格并已注册全科医学专业执业范围的全科医生以及护士等人员，鼓励配备健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师等人员。鼓励引入穿戴设备全程监控重点人群的健康管理，满足多层次的服务需求。支持发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险支持健康管理需求项目。符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务享受同样的收付费政策。

　　(二)规范签约服务内容

　　5.完善和规范签约服务项目。家庭医生团队要以维护和促进居民健康为中心，将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，利用居民健康档案，为不同人群提供有针对性、防治结合、持续有效、综合、个性化的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。家庭医生签约服务项目主要包括5个方面：

　　(1)健康信息的收集与管理。对签订服务协议的签约居民，收集基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。根据签约居民个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

　　(2)健康知识的传递与咨询。提供签约居民健康咨询，普及健康知识，促进其树立健康意识，引导其学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理健康应急事件，指导其定期清理家庭药箱及合理用药。

　　(3)健康行为的干预与指导。培养签约居民自我健康管理能力，促进其维护与改善自身健康，对其实施健康管理风险评估，对亚健康状态及不良生活行为采取针对性干预措施，促进其建立健康的生活行为方式。

　　(4)初诊与分诊。接受签约居民就诊预约，为其提供基本诊疗和护理服务。提供区域内各医学专科的转介、分诊服务，并建立会诊通道。

　　(5)设立家庭病床。对需要连续治疗又需依靠医务人员上门服务的签约居民，根据家庭病床收治标准设立家庭病床。

　　6.实行签约分类管理。各地推进家庭医生签约服务应以老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群和严重精神障碍患者等目标人群为重点，并逐步向其他一般人群辐射拓展。在签约服务中，可结合实际将目标签约人群区分为普通人群一般综合健康管理型，慢性病人群专病或多病健康管理型，妇女、儿童、老人等专项型，与养老机构签约的老年人医养结合健康管理型和居家养老家庭病床型，中医药服务特色型，与康复机构签署的残疾人康复服务型，重度残疾人居家康复服务型等不同种类，实施差别化、个性化签约管理服务。省卫生计生委、中医药局组织拟订适应不同人群需求的家庭医生签约服务包。家庭医生签约协议书中应明确家庭医生团队和签约居民的权利和义务，明确家庭医生团队提供基本医疗卫生服务范围和服务内容。

　　(三)建立健全签约服务收付费和绩效考核机制

　　7.完善家庭医生团队收入分配激励机制。省卫生计生委牵头会同省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省中医药局等部门制订全省家庭医生签约服务包收付费指导意见。授权各地级以上市卫生计生部门会同级发展改革、财政、人力资源社会保障等部门共同确定各地签约服务包的'项目内涵，以及个人支付、医保支付标准，规范签约服务行为。家庭医生年签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担，有条件的地方财政予以适当支持。符合医疗救助政策的按规定实施救助。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。年签约服务费收入根据签约服务绩效考核结果按规定提取一定比例，统筹用于绩效工资分配，并相应核增基层医疗卫生机构奖励性绩效工资总量，基层医疗卫生机构在绩效工资分配上，向家庭医生团队倾斜，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配也可采取设立全科医生津贴的方式，向承担家庭医生签约服务等临床一线任务的人员倾斜。在晋级晋职以及各类评先活动上，应向家庭医生团队成员倾斜。合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。

　　8.发挥家庭医生控费作用。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人的作用。

　　9.规范其他诊疗服务收费。家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。

　　10.建立签约服务绩效考核机制。省卫生计生委、中医药局、人力资源社会保障厅、财政厅等有关部门联合制订出台全省家庭医生签约服务绩效评价指导意见，主要从各地签约数量、有效签约、有效履约、服务效果等4个维度开展绩效评价，考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。各地级以上市可结合工作推进阶段动态调整绩效考核指标。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。综合考虑家庭医生工作强度、服务质量等，合理控制家庭医生团队的签约服务人数。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。

　　(四)完善上下联动机制

　　11.增强签约服务吸引力。各基层医疗卫生机构应建立家庭医生门诊预约服务制度，签约居民在约定时段至签约家庭医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务;对病情较稳定、依从性较好的慢性病签约居民，在治疗用药上给予政策倾斜，实施1次可开具治疗性药物1―2个月的长处方政策，并做好基层医疗卫生机构与专科或综合性医疗机构慢性病用药的衔接。基层医疗卫生机构使用的40%基本药物目录外、医保目录内的药品，主要面向签约慢性病患者用药，使参保人在二级以上医疗卫生机构慢性病处方的药品，原则上在基层医疗卫生机构都能提供。乡镇卫生院要负责村卫生站的代配药服务，满足各地农村老年人的慢性病药品需求，实现慢性病取药不出村。充分发挥医保支付的引导作用，实行差异化的医保支付政策，采取对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，引导居民到基层就诊。

　　12.全科―专科联动协作。家庭医生对超出本机构诊疗服务能力的就诊签约居民，应提供其转往专科或综合性医疗机构的分诊路径或建议，实现合理分诊。各地应搭建与完善区域内分诊平台，畅通基层医疗卫生机构与专科或综合性医疗机构之间的转诊绿色通道，并由签约的家庭医生主导和联络、跟踪。由家庭医生预约分诊至专科或综合性医疗机构的患者享有优先预约、就诊、检查、住院等便捷服务。各地应逐步加大专科或综合性医疗机构优质资源、专科号源向区域内基层医疗卫生机构开放的比例。经专科或综合性医疗机构下转进行康复治疗及恢复期住院观察的患者，设置联动病房，专科或综合性医疗机构责任团队的医生需定期到联动病房进行共同查房，及时了解下转患者的康复情况。通过联动协作，为签约居民提供基本医疗卫生服务完整封闭的服务保障环，实现全程管理。

　　13.构建“三环”联动的一体化服务体系。省卫生计生委牵头制订下发省家庭医生签约服务团队职责分工指引及运作流程相关文件。各地要指导基层医疗卫生机构加强签约服务“一环”(家庭医生+助理)核心团队建设，提供便利化、个性化的健康管理服务。加强与机构内专科以及辅助科室支持系统的联动，形成签约服务的“二环”团队，提供家庭病床管理、团队医生会诊等服务。建立全科与专科服务有效衔接和联动，形成基层全科团队与专科或综合医院专科医生组成的责任“三环”团队，促进基层医疗卫生机构与专科或综合性医院形成双向转诊。到2017年，各地级以上市至少选择1个县(市、区)试点，以高血压、糖尿病慢性病签约服务包为切入点，可在基层医疗卫生机构设立慢性病联合门诊，从全科―专科联动机制建立、医保支付方式改革、规范化服务等方面，推动建立对签约居民基层首诊、分级诊疗和全程健康管理的一体化服务模式。

　　(五)强化家庭医生团队建设

　　14.加强全科医生团队能力建设。各地应加大对全科医生的培训力度，通过全科医生规范化培训、在岗医师转岗培训、医疗联合体业务协作等项目，多渠道培养培训全科医生。全面开展家庭医生、社区护士、乡村医生等岗位的技能培训，提升基层医务人员学历层次，完善知识结构。到2018年，实现每万名常住人口全科医生达2名以上;到2020年，每万名常住人口全科医生达3名以上。

　　15.落实全科医生执业注册。鼓励基层医疗卫生机构执业的临床或中医类别医师按规定增加全科医学专业执业范围;鼓励城市二级以上医院和农村县级医院(包括中医院和妇幼保健院)的临床或中医类别医师(主要包括内科、外科、妇产科、康复医学、预防保健、中医、中西医结合等专业的医师)参加省卫生计生委和省中医药局认可的全科医生岗位培训、全科医生转岗培训或全科医生规范化培训，经考核合格并取得培训合格证的或取得全科医学专业中高级技术职务任职资格的，可按规定申请或变更执业范围为全科医学专业。

　　16.加强对基层医疗卫生机构支持力度。各级各类高等、中等医学院校应加大对基层医疗卫生机构的支持和培训力度，将有条件的基层医疗卫生机构纳入其临床教学与培训基地，对符合条件的基层医疗卫生机构，可作为医学院校附属机构，促进医学院校与基层医疗卫生机构联动。鼓励将符合条件的基层医疗卫生机构纳入规范化培训基地和继续医学教育培训基地。建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。

　　(六)强化签约服务技术支撑

　　17.加强硬件支撑。整合二级以上医院现有的医学检验、医学影像、病理诊断、血液净化机构及消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放，实现区域资源共享。各地应从落实家庭医生签约服务制度的建立，完善团队建设、全科诊疗及必需设施设备的配置，提高基层服务能力等方面给予必要支持。基层医疗卫生机构应结合实际在机构内部设置一定数量的全科诊室(家庭医生工作室)，作为家庭医生服务场所。农村地区，村卫生站视为乡镇卫生院派驻在行政村的一个全科诊室，以乡村医生为签约主体，在乡镇卫生院团队指导下进行签约服务。

　　18.发挥信息化建设的支撑作用。各地可结合实际，在区域卫生信息平台的基础上建立健全家庭医生信息化管理平台，凸显规范化电子健康档案在家庭医生团队服务过程中的后台支撑功能，逐步实现对签约居民主要健康信息的自动收集更新与互联互通。同时，各地应积极整合区域现有医疗卫生资源，连通综合(专科)医疗机构与基层医疗卫生机构，构建远程病理诊断、远程医学影像诊断(含影像、超声、心电图等)、远程监护、远程会诊、远程病例讨论等远程服务项目，为家庭医生团队提供技术支撑。

　　19.通过“互联网+健康医疗”优化签约服务形式。鼓励家庭医生签约服务团队利用“互联网+健康医疗”，通过建立微信群、QQ群、患者网等渠道，搭建签约服务双方交流平台。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。

　　三、工作要求

　　20.加强组织领导。各地要结合实际，将家庭医生签约服务纳入各级政府当前正在创建的“健康促进示范村”、“健康促进示范社区”创建指标体系，融入健康城市、健康城镇、健康乡村及卫生强市战略。及时出台开展家庭医生签约服务制度的具体方案。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设等改革工作的衔接，形成叠加效应和改革合力。

　　21.强化分工协作。省医改办、省卫生计生委、发展改革委、民政厅、财政厅、人力资源社会保障厅、中医药局、残联等单位要建立协同工作机制，按照各自职责分工，落实各项工作。省卫生计生委负责家庭医生签约服务工作组织、协调职能，把握总体方向，牵头制订相关政策性文件，指导各地统筹做好城乡、区域间协调发展。做好质量控制，规范签约服务准入、提供、考核及监管。省发展改革委负责将家庭医生签约服务纳入健康服务业发展计划，兼顾经济社会发展水平和社会承受能力，逐步完善医疗价格政策，制订公立医疗机构基本医疗服务项目价格，通过价格杠杆引导患者合理分流。省民政厅在推进医养结合工作中，指导各地民政部门为符合政府资助条件的老年人购买家庭医生签约服务。省财政厅要强化支持以全科医生为重点的基层人才队伍建设，不断完善基层医疗卫生机构补偿机制，建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制，并通过转移支付方式对经济欠发达地区医疗卫生事业发展予以支持。省人力资源社会保障厅负责指导各地做好普通门诊统筹工作，深化医保支付方式改革。省中医药局负责强化对城乡家庭医生队伍中医药适宜技术使用的培训，组织制订面向多层次签约居民要求的中医药适宜技术服务包，加强对基层医疗卫生机构中医药综合服务区和基本诊疗设备的配备，提升基层中医药服务能力。省残联负责推动各地残联以购买服务方式购买基层医疗卫生机构为残疾人提供的康复服务。

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