重型颅脑损伤手术中的应用？
[摘要]目的：总结顺序法剪开硬膜在重型颅脑损伤手术中的应用。方法：采用“标准外伤大骨瓣”治疗37例重型颅脑损伤，手术中采取顺序法剪开硬膜，并对此37例病人行回顾性分析。结果：出院后行GOS预后评定：良好5例，中残6例，重残6例，植物状态生存4例，死亡16例(死亡率43)。结论：在重型颅脑损伤手术中采取顺序法剪开硬膜，能明显降低术中急性脑膨出的发生率，大大改善病人预后。
在重型颅脑损伤，特别是额、颞叶大片脑挫伤的病人，很容易导致脑疝以至呼吸、心跳骤停而致病人死亡。在这类病人的手术过程中，如贸然全部剪开硬膜，病人很容易造成急性脑膨出，导致手术中无法收拾，甚至草草收场，病人死亡率极高，而笔者在手术中采取顺序法剪开硬膜，则在手术过程中取得良好效果，现报告如下：
临床资料
1.1一般资料本组病人共37人，其中男性26人，女性11人，平均年龄43岁，全部为闭合性颅脑损伤，受伤至入院时间为1～7小时，平均3小时。
1.2临床表现：入院时深昏迷30例，中度昏迷7例，GCS评分：5分8例，4分7例，3分18例，双侧瞳孔散大13例，一侧瞳孔散大14例，颅脑损伤合并其它器官损伤10例。
1.3辅助检查：头CT示一侧颅脑损伤(硬膜外、下血肿、脑挫伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血)29例，双侧颅脑损伤8例。单侧血肿常有明显中线结构移位，移位超过1cm有28例，双侧血肿大部分无明显中线移位，多表现为弥漫性脑肿胀(以三脑室、环池、基底池消失为依据)。
1.4手术治疗：37例病人均采用“标准外伤大骨瓣”手术，依次切开头皮，去除骨瓣后，咬去颞骨鳞部几与中颅窝底平，再咬去外侧蝶骨嵴，尽量减压充分，这时手触可感知颅内压力，如颅压较高，切不可立即沿蝶骨嵴弧形剪开硬膜，而是于颞部平行于骨窗剪开颞部硬膜，目的是先清除颞部血肿、挫伤脑组织及内减压脑组织，如颞极部，再以同样手法打开额部硬膜，清除额部血肿、挫伤脑组织及额极，最后剪开外侧裂脑膜，这样就可达到逐次减压，做到较为“从容”，在短时间内行减张缝合，避免脑组织过长暴露而出现脑组织膨出。
结果
单侧开颅29例，双侧开颅8例，其中术中出现急性脑膨出8例，术中采用顺序法剪开硬膜，均未出现难以控制脑膨出，术中颅压高，清除血肿及减压后颅压下降不够，或稍下降后又逐渐增高者16例，手术中内减压的程度可根据手术中情况来决定，尽量做到减压充分，术后双侧瞳孔散大回缩有6例，单侧瞳孔散大回缩12例。
根据出院后GOS评定预后：良好5例，中残6例，重残6例，植物状态生存4例，死亡16例(死亡率43)。
讨论：重型颅脑损伤表现为颅内血肿，广泛脑挫伤，脑肿胀，以CT片上可以见脑中线结构常移位，脑室受压，环池显示不清，这类病人易发生脑疝，继而呼吸、心跳停止，病人死亡。
本人在这类手术中多采用“标准外伤大骨瓣”，术中以顺序法剪开硬膜，从而取得良好手术效果，现将心得体会展示如下：
3.1、需要行手术治疗要尽早行，在这类病人常需争分夺秒，越早行手术治疗，可能病人术后存活的机会就会多一些，有一条重要的手术原则，要尽量抢在脑疝之前行手术治疗，这样术中、术后所面临的困难就会少很多。
3.2、逐步减压，顺序法剪开硬膜，在手术过程中，行去除骨瓣后，即可通过手触感知颅内压的高低，如颅压很高，切不可贸然将硬膜剪开，这样常引起恶性脑膨出而使手术无法正常进行，可先根据术前头颅CT，在积血多处或脑肿胀最明显处将硬膜剪开小口，放出硬膜下积血，每切开一处硬膜，先处理血肿、挫伤及所需去除内减压脑组织，硬膜切开顺序，选择先颞部，再额部，再外侧裂，减压较为充分后，最后完全打开，先打开颞部，主要为了缓解对脑干的压迫，根据脑压的情况，可考虑内减压的范围，减压充分，可以接受后，快速行减张缝合，避免脑组织暴露时间过久。
3.3、手术采用“标准外伤大骨瓣”开颅减压，但在手术中出血多，创伤大，术后遗留大面积颅骨缺损，可能导致脑积水、大面脑软化、穿通畸形、癫痫等发生率高，所以在去除骨瓣，可考虑骨瓣不必太靠后、靠上，延及额顶及枕顶的血肿，可通过边吸引边冲洗，较易清除，回流静脉出血，可通过压迫或电凝，容易止血。
3.4、另外，对手术及术后帮助大的方法还有充分咬去颞骨鳞部，使骨窗向下平中颅窝底，这样脑组织不易嵌顿，而且减压相对充分，咬去蝶骨嵴，较少外侧裂处静脉受压的程度，减张缝合，减少脑组织受压，也可防止脑脊液漏。
3.5、术后一整套正确、规范的抢救、护理措施如及时行气管切开术、亚低温等也在这类病人的救治过程中起相当重要的作用。
综上所述，在治疗重型颅脑损伤病人手术过程中采取顺序法剪开硬膜可以有效改善术中病人急性脑膨出，对病人手术及术后病人愈后有积极、重要的意义。
颅脑损伤手术指征有哪些
一般低于30ml的脑内血肿或者硬膜下血肿，可以在有条件的情况下积极观察，进行保守治疗和抗脑血肿治疗，一般不需要手术。有些血肿即使为50ml也不进行手术，因为病人比如年龄大一点，伴有脑萎缩，脑萎缩之后脑组织的有效容积缩小了，病人意识良好，瞳孔没有变化，不需要手术治疗。颅脑外伤的手术指征虽然教科书...
开放性颅脑损伤严重吗
从头皮、颅骨、硬脑膜到脑组织之间所有的结构均与外界发生相通，所以开放性颅脑损伤最大的危险是导致颅内感染，损伤很轻也需要高度重视颅内感染，因为颅内感染一旦发生，其死亡率相对较高。如果是由损伤较重导致的开放性颅脑损伤，应该更加积极的治疗，早期主要通过手术清创、清除血肿，预防感染等进行处理。
重型颅脑损伤手术原则
重型颅脑损伤治疗的原则是救治患者的生命，纠正或保存神经系统功能，降低死亡率和伤残率。颅脑损伤手术主要是针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿，或因颅脑外伤引起的合并症和后遗症。手术的目的在于清除颅内血肿等占位性病变，以解除颅内压增高，防止脑疝形成或解除脑疝。手术指征如下：1、急性...
颅脑损伤的治疗新进展
高危性轻型颅脑损伤:包括 gCS为13和14分所有病人,以及 gCS为15分中头颅 x线检查有骨折者。按这种新分类,前者病人没有接受任何手术处理(包括 iCP监测器的安置和开颅血肿清除术);而后者约10%接受了手术。用 x线检查有无头颅骨折更切合实际。 严重创伤性脑损伤初期治疗的目标,是防治区域性或全脑性的缺血。降低颅内...
开颅手术最佳苏醒时间
开颅手术是神经外科的常规手术，主要用于治疗各种颅脑损伤，脑出血，颅内肿瘤。需要施行这一类手术的患者通常病情都非常严重。如果是单纯的颅内肿瘤，一般来说，开颅肿瘤切除术后，患者很快就会清醒，大约在手术以后立即清醒。如果是脑出血或者是各种颅脑损伤，患者在手术前就是昏迷状态，这种情况下，手术以后要...
简明手术图解大典的目录
一、开放性颅脑外伤清创缝合术二、颅内血肿清除手术三、小脑天幕下血肿清除手术四、小脑天幕上血肿清除手术五、慢性硬脑膜下血肿清除手术(1)囊腔冲洗引流术(2)囊壁摘除术六、颅骨钻孔探查手术七、闭合伤颅骨凹陷性骨折整复手术第二章 脑脓肿手术一、脑脓肿摘除手术二、脑脓肿穿刺吸脓手术第三章 侧脑室穿刺引流手术...
颅脑损伤怎么进行手术?
(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合;(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发...
颅脑损伤的分级与分型是什么
颅脑损伤分级与分型在临床具有非常重要作用，不仅可以判断颅脑损伤的严重程度还可以指导治疗，比如重型颅脑损伤患者，其格拉斯哥评分通常小于8分，需要进行气管插管，呼吸机辅助通气，这类患者通常需要紧急手术治疗。在临床上颅脑损伤的分级与分型主要为：一级颅脑损伤也称为轻型，主要是指头部遭受过外伤，头部...
颅脑损伤救治需注意的问题
因此,要提高对颅脑直接监测重要性的认识,加大对颅脑损伤脑继发性损害的防治措施研究,进一步提高颅脑损伤的整体救治水平。 四、颅脑损伤神经再生与功能修复 重型颅脑损伤患者重残率高。据大宗病例统计,有12%～17%的患者发生偏瘫、失语、智障或长期昏迷等严重神经功能损害。神经再生与功能修复的治疗难度极大。造成脑损伤...
特重型颅脑损伤求治疗方案【车祸脑外伤】
1、高压氧治疗 2、择期修复颅骨 3、后根据颅内压力情况及脑室形态变化，必要时可行脑积水分流术 4、经济条件好的话，可以尝试干细胞治疗 （北京协和医院魏俊吉大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）参考资料：北京协和医院魏俊吉 http...
敖京因特： 脑灌注压(CPP)为平均动脉血压(MSAP)与颅内静脉压之差.由于颅内压(ICP) 与颅内静脉压之差仅1mmHg~2mmHg,故可以将CPP代之以MSAP减ICP,正常值为70mmHg~100mmHg. 在重型颅脑伤的抢救治疗中,CPP已受到较大重视.它的最适水平应是既能保证满足脑代谢所需的足够血流量,又能使毛细血管静水压控制在较低水平,以利脑水肿液的吸收.当前认为在重型颅脑伤治疗时较适宜的CPP为≥70mmHg.如此,可能既无脑缺血、缺氧之虑,又可维持较低的脑毛细血管静水压,以利脑水肿液的吸收.
高要市13167763150： 特重型颅脑损伤的治疗方法有哪些 - 神经外科 - 复禾健康？
敖京因特： 防治措施有: 1.彻底清除颅内血肿. 2.缓慢降低颅内压. 3.术中过度通气. 4.使用脱水剂.甘露醇和速尿合用或甘露醇同激素合用效果显著.
高要市13167763150： 脱水疗法的适应证有哪些? ？
敖京因特： 脱水疗法的适应证有: 1.重型颅脑损伤,虽经临床及CT检查排除了颅内血肿,但仍存在严重脑水肿及高颅压危象. 2.严重颅脑损伤合并颅内血肿并已出现高颅压危象,在积极准备手术的同时应用强力脱水治疗争取抢救时机. 3.对需行开颅术的颅脑损伤,为了防止术中脑膨出及有利手术操作应于术前行脱水治疗. 4.颅脑手术后. 5.去骨瓣减压骨窗凸起且腰穿压力高.
高要市13167763150： 重型颅脑损伤应如何抢救?？
敖京因特： 首先采用25%甘露醇150ml--250ml快速静滴你说到的是重症所以建议带冰帽 没有药物的话就着冰块垫在后脑下降低颅压,给予吸氧 密切观察生命体征的变化(血压 心跳 ) 保持呼吸道畅通高流量给氧,『重症的气管会有痰要给予清理痰液』 维持静滴(林格500ml)做颅脑手术
高要市13167763150： 冰毯持续降温要加盖棉被吗? - ？
敖京因特： 脑外科术后病人,体温T38.0~39.0°C可以用物理降温,即酒精擦浴、夹冰等治疗,但是需注意冰块一定要用厚棉布或者其它东西包裹,以防止局部冻伤或者冰块溶化流水.应用冰毯冰帽甚至冰床降温,一般是在重型颅脑损伤术后病人亚低温冬眠治疗中应用,此时需要应用亚低温冬眠药物诱导后,再给与冰毯冰帽降温,此时需要逐步降温至32~34°C之间,不能降温过快,防止心血管方面并发症发生,我们经验一般每小时降低1°C.冬眠药物诱导亚低温冬眠要以没有寒战、病人皮肤没有鸡皮疙瘩、温润光滑为准,加盖棉被防止感冒等,加重肺部感染.以上仅为个人一些经验,如有不当之处,敬请同行们指正!谢谢!
高要市13167763150： 重型颅脑损伤都有哪些共同表现 - ？
敖京因特： 颅脑损伤的临床表现由于不同病例的致伤机制、受伤部位、伤情轻重、就诊时机等因素的不同,临床表现差异较大.如考虑到继发性颅脑损伤的存在,则病情更为复杂.本节只讨论伤后常见的症状体征,既包括神经系统本身的异常...
