未破裂颅内动脉瘤综述

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Rinkel 等认为症状性动脉瘤破裂的相对危险度是无症状的8.2倍。未破裂颅内动脉瘤总体破裂率是1. 9/ 100人每年,相关危险因素排序从高到低依次是:症状性动脉瘤、瘤体大于10 mm、位于椎基底动脉系、女性。目前国际上最大的多中心研究是由ISUIA(International Study of Unruptured |ntracranialAneurysms Investigators)进行的。

I期回顾性研究结果表明，对于无蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)史的无症状性动脉瘤患者，直径小于10 mm的动脉瘤年破裂率为0.05，而直径10～25 mm和大于25 mm者分别为1和6以上。II期前瞻性研究结果，以美国、加拿大、欧洲等超过60个治疗中心的4 060人为研究对象，观察7年以上，其中1692例为未接受治疗组，1917例为接受显微外科手术组，451例为接受介入治疗组。

每组中患者又分为两组，即无动脉瘤性SAH史和有动脉瘤性SAH史患者组。结果显示，第一组患者(无动脉瘤性SAH史)5年累积的破裂率在前循环动脉瘤按大小分别为0(直径3～7 mm)、2.6(7～12 mm)、14.5 (13～24 mm)和40 (25 mm以上)，后循环动脉瘤(包括后交通动脉瘤)分别为2.5 、14.5 、18.4 和50 ;对于7～12 mm动脉瘤，前循环动脉瘤的年破裂率为0.5 ，后循环为2.9 。

weir认为：仅凭动脉瘤最大直径作为治疗依据是不负责任的。在美国每年有超过15000例最大直径7 mln的动脉瘤发生破裂，而这些动脉瘤在破裂前大多无症状。

Britz：对4619例未破裂动脉瘤患者进行的回顾性研究发现，手术夹闭患者的生存率高于未手术者，支持早期干预未破裂动脉瘤。

Wiebers：对1692例未经外科治疗、1917例经夹闭手术、451例经血管内治疗的未破裂动脉瘤患者进行5年发病率和病死率的研究：未破裂动脉瘤的自然发病率及死亡率等于或高于夹闭手术或血管内手术损害带来的发病率及死亡率。

Krisht：认为未破裂动脉瘤患者10年累积病死率和严重致残率不低于7.5 ，而手术夹闭者的病死率为0.8，永久残疾率为3.4，提示如果患者的预期寿命不低于10年，手术夹闭治疗可能优于不做处理。

Vindlacheruvu：认为除预期寿命短于15～35年或者年龄达45～70岁(取决于动脉瘤的大小和位置)和直径7 mln的前循环未破裂动脉瘤患者外，手术治疗可通过延长预期寿命，使未破裂动脉瘤患者受益。

对于未破裂动脉瘤的处理，美国心脏协会治疗指南如下 ：

① 小的偶然发现的海绵窦内动脉瘤无需处理;大的症状性海绵窦内动脉瘤，如果年龄允许，症状严重或发展的话，应该处理。

② 所有颅内症状性动脉瘤均应考虑处理;如果属于急症，应紧急处理;对于大的和巨大的症状性动脉瘤，手术风险高，处理应该中心化和个体化。( 有SAH史的动脉瘤无论大小均应处理，尤其是位于基底动脉顶部者;病人的年龄、健康状况和治疗的风险可能会影响动脉瘤的处理，当保守治疗时应严密观察。( 无SAH史的无症状动脉瘤(10 mm)应该观察，除非患者年轻、有子瘤或有其他独特的血液动力学特点等需要考虑治疗;有SAH家族史的也应考虑处理 在考虑年龄、健康状况以及动脉瘤破裂风险的基础上，大于10mm的动脉瘤应该处理。对于无 SAH 患者偶发性小动脉瘤的出血风险较小 ,不提倡对其进行治疗 ,而主张密切观察 。

未发生过SAH的UIA

Wiebers：对130例患者进行了随访,平均随访8.3年,102个直径 10 mm的动脉瘤未破裂出血,51个直径≥10 mm的动脉瘤中15个在随访期间破裂出血,其中14例死亡,1例经手术夹闭后存活。

Locksley：对165例UIA患者的研究发现,8例在确诊后3个月～3年死亡,且动脉瘤直径均在7～10mm ,直径在7mm以下的UIA均未破裂出血,9例直径7～10mm的患者中有3例出血。另一组研究对54例患者进行了平均43.7个月的随访,发现39例UIA患者中8例出现动脉瘤破裂。

Yasui：等对234例患者平均随访6.25年,其中34例(14.5 )出血,年均破裂率为2.3 。另一项研究发现,25例新近出血的动脉瘤中,22例确诊时直径 9mm ,其中16例直径甚至 5mm ,但破裂后经血管造影证实,其中19例扩大,但仍有11例最终破裂时直径 9mm ,包括5例直径5mm者。由此可见,即使是小的UIA ,也应及时治疗和认真随访。

发生过SAH的UIA

Juvela：对142例181个UIA进行了平均1319年的随访,131例曾出现SAH,直径为4～28mm,其中约一半直径为7～13mm。全组病例的年均破裂率为1.4 。从发现至破裂的平均时间为9.6年,30 年累计破裂率为32 。他认为,动脉瘤的大小是预测UIA破裂的惟一相关因素,但其预测的价值高低尚不能肯定。

Winn：对182例曾有SAH和多发性动脉瘤的患者进行了平均7.7年的随访,其中50例进行了外科治疗。他认为动脉瘤的大小和破裂出血倾向之间无明确相关性,但直径≥10mm者再出血比例更高。ISUIA对722个曾有SAH的患者长期随访后认为,直径 10 mm的出血率为同类型未发生过SAH患者的11倍(年发生率0.5 ) ,直径10mm的年均破裂率为0.65 。此研究发现,可作为UIA破裂预测指标的因素是动脉瘤位于基底动脉顶端,在直径 10 mm的UIA 中,该处的动脉瘤在平均7.5年的随访期内破裂的危险性为12 ,而其他部位则为3 。目前有学者认为,自发性SAH多由7～10mm的动脉瘤引起,并以此为判断标准

在对无症状UIA 进行临床筛选时,应对患者所获得的益处、面临的风险及出血的后果进行权衡,包括动脉瘤对患者的直接影响、破裂和治疗的危险性。有人用动脉瘤的数学模型研究发现,在所有动脉瘤均行手术治疗且并发症的发生率为5.1 的条件下,年破裂率为0.05 时,没有进行UIA 筛选的理论价值,而如果其年破裂率超过1 ,则有筛选的必要。对全部人群进行UIA 筛选是不必要的。虽然吸烟、饮酒可增加发生SAH 的危险,但并未发现其可以增加颅内动脉瘤的发生率,因此,对这一群体的UIA 筛选也没有必要。

未破裂颅内动脉瘤―――自发破裂及手术干预的危险性

未破裂颅内动脉瘤无SAH病史者,动脉瘤直径在10mm以内时,其破裂危险性非常低,每年约0.05 ,而相同直径的动脉瘤有SAH者,其破裂危险性是前者的11倍,每年约0.5 ,对于无SAH史者,预测动脉瘤破裂的独立因素是动脉瘤大小及部位;对于有SAH者,预测的独立因素只有动脉瘤部位。无SAH史者动脉瘤破裂机会明显较少,未破裂动脉瘤行手术修复时,年龄是影响手术后果的唯一预测因素。研究提示,直径在10mm以内的未破裂动脉瘤无SAH史者,外科手术似乎不可能降低致残率及死亡率。

比较有无动脉瘤家族史、动脉瘤性SAH 史及不同性别组中无症状脑动脉瘤的患病率,瘤体发生部位和大小。所有人群中无症状脑动脉瘤的患病率为7.0 , 有和没有动脉瘤家族史者中分别为10.5 及6.8 。有动脉瘤家族史者中,女性患病率为12.3 ,男性为7.9 。统计显示各组间有非常显著性差异。

在20个家系的115例亲属中,动脉瘤患病率为33.9 ,其中14个有动脉瘤性SAH家系中,动脉瘤破裂或无症状动脉瘤的总患病率高达42.1 ,而6个无症状动脉瘤家系中,患病率仅为17.9 ,同时前者中无症状动脉瘤的患病率很低。研究证实,脑动脉瘤患病率在有无症状动脉瘤家族史者中高,且有动脉瘤家族史的女性患病率高于男性。无症状家族性脑动脉瘤瘤体即使在年轻时很小也易破裂,因此必须定期检查瘤体的大小变化。

流行病学调查结果显示脑动脉瘤的发生率为人群的0.2～8.9 , 可以长期无明显症状。随着MRA的应用,未破裂脑动脉瘤被偶然发现的几率大大增加。长期追踪观察,未破裂脑动脉瘤每年发生破裂的危险性在1～2, 并伴随每次破裂出血导致50的致死率。显而易见,一旦发现颅内动脉瘤,及时的治疗是必要的。外科手术是目前治疗脑动脉瘤的主要方法之一。显微外科技术的发展,使手术致残率和死亡率明显下降。

对于小的、无症状的、无 SAH史的未破裂动脉瘤,是否选择保守治疗?

Weir教授持反对意见,他认为美国每年大约15000例病人的SAH来自于小于7mm的动脉瘤,其中大部分动脉瘤是未破裂的、单发的、无症状的,甚至破裂前是很小的。如果将每年这部分小的破裂动脉瘤加到ISUIA的试验,那么小动脉瘤的破裂率将高达7~14。同时分析了ISUIA研究中的诸多不足:

①ISUIA的Ⅱ期研究中:某些前循环动脉瘤(小于7mm)的5年破裂率为0,说明这些位置的小动脉瘤是安全的,但在破裂动脉瘤临床资料中,这些位置的动脉瘤占35~50,其中包括很高比例的小动脉瘤。在病理资料中,这些位置的动脉瘤破裂率也高于未破裂动脉瘤。

②ISUIA的Ⅱ期研究将后交通动脉瘤从前循环动脉瘤分出来无生理依据。

③ISUIA的Ⅱ期研究存在选择偏倚,ISUIAⅡ期中前交通和大脑前动脉瘤仅占10.3,且随访时间短。

④ISUIAⅠ期的部分研究结果与Ⅱ期矛盾。人们常会首先考虑手术的危险性,但对于40岁有37年命预期或60岁有多于20年生命预期的人,保守观察动脉瘤增大到危险体积的方案是有限的,因为一些动脉瘤不增大就已经破裂,增大是不可预见的。而且对于小的、无症状的动脉瘤应考虑病人的心理因素,是否能承担危险,这种心理压力会不会影响他们的生活质量。

Weibers教授则持支持意见:他认为通过研究破裂动脉瘤病人并不能了解有关未破裂动脉瘤的自然史。并且ISUIA的Ⅰ、Ⅱ期研究及其他研究结果得出的结论不支持手术或介入等干预治疗,因为这些未破裂动脉瘤自然史的数据与干预治疗的病死率和伤残率相比差别很大。

Johnston等在进行效益评价后认为:对于小的、无症状、未破裂、无 SAH动脉瘤如手术或介入治疗可能会加重临床症状,因此既无效也无价值。

ISUIA的Ⅰ期研究结果表明:无SAH史的无症状性动脉瘤病人,直径小于 10mm者年破裂率为0.05，而直径在10~25mm者和大于25mm者年破裂率分别为1和6以上。Ⅱ期前瞻性研究结果为:第1组病人 (无动脉瘤性 SAH病史)5年累积破裂率在前循环动脉瘤按大小分别为0(直径3~7mm)、2.6(7~12mm)、14.5(13~24mm)、40(25mm以上)。后循环动脉瘤 (包括后交通动脉瘤)分别为 2.5、14.5、18.4、50。对于直径7~12mm的动脉瘤,前循环动脉瘤年破裂率为0.5，后循环为2.9。该研究Ⅰ期中小于10mm的动脉瘤年破裂率为0.05，而Ⅱ期第1组病人(无动脉瘤性SAH史)直径3~7mm的前循环动脉瘤5年累积破裂率为0，这样的良性病程给干预性治疗带来很大的质疑。

是否接受治疗未破裂颅内动脉瘤是否治疗,目前尚无统一的标准。需要综合考虑动脉瘤的大小、部位、是否分叶、增长速度、是否为多发、有无其它动脉瘤破裂出血史,同时亦需考虑患者的年龄、性别、吸烟史、有无动脉瘤家族史、有无动脉瘤伴随的症状以及其它基础疾病治疗(赵继宗，孙建军)对破裂动脉瘤进行手术治疗已成广大神经外科医生的共识，而对未破裂脑动脉瘤是否应行手术治疗则争议较大。对于破裂风险高，如有症状未破裂动脉瘤、中线附近的动脉瘤应采取积极治疗，以避免SAH引起的高病死率和高致残率;而对于可平稳伴随患者一生的动脉瘤，不必行手术治疗，以避免手术本身所带来的医源性伤害。

由于动脉瘤性SAH 30d的死亡率为45 ,大约半数生存者有不可逆的脑损害,这就给神经外科医生提出一个问题,应如何对待这种目前无症状但可能发生危险的病变。预防出血是降低死亡率的最有效方式,因此有理由考虑UIAs在破裂前进行治疗。然而,手术治疗和栓塞治疗并非没有危险。目前UIAs病人是应该保守治疗还是应该尽早进行外科处理尚存在着争论。因此,需要精确的评估和比较选择的各种治疗风险与UIAs自然史,要权衡“危险-效益比率”,才能决定如何处理。对UIAs的处理, 要权衡“危险- 效益比率”( risk-benefit ratio) 。对于受过显微血管外科训练的医生,处理前部循环最大径 20 mm的UIAs,如果病人健康状况良好,年龄 65 岁,使手术死亡率保持在1 以下,致残率在7 以下应是合理的要求。

至于后部循环动脉瘤,由于手术难度和危险性大,其效果自然会较差。UIAs的处理包括选择治疗或选择观察。有利手术的因素包括预期生存期长的年轻病人,先前有破裂的动脉瘤,有动脉瘤破裂家族史,大的动脉瘤,症状性动脉瘤,观察中动脉瘤生长。有利观察处理的因数包括老年人,预期生存期短,同存疾病的状况和无症状小的动脉瘤。UIAs病人的经历、倾向和个人嗜好影响治疗决定,也应考虑。根据现有资料,我们采用UIAs的处理原则如下. 症状性动脉瘤:所有症状性硬膜内动脉瘤应当考虑治疗,对于急性症状性动脉瘤要相对急诊治疗。症状性的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险,需要分析个别病人和动脉瘤的风险,以及手术专家的经验。小的偶发海绵窦内颈内动脉瘤通常不是治疗指征。

对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤,治疗决定需个体的分析病人年龄,症状的严重性和进展性,以及选择的治疗。偶然性动脉瘤:鉴于先前没有SAH病人中偶发小的动脉瘤( 10 mm)出血风险明显低,一般不推荐治疗,而是观察。然而,在这组病人中的年轻病人需特别考虑治疗。同样地, 小的动脉瘤达到相对的治疗风险。鉴于年龄大于65岁的老年人,预期生存期短和治疗风险高,因此对老年病人的无症状动脉瘤赞成观察多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤:在手术夹闭或介入栓塞破裂动脉瘤后,立即夹闭或栓塞发现的未破裂动脉瘤。如果由于手术入路不能达到、病人情况差或动脉瘤颈太宽不宜GDC栓塞等,未能同时处理未破裂动脉瘤,在病人恢复后根据偶然性动脉瘤的原则处理。

一般情况下,本组病人首选血管内治疗,尤其是症状性动脉瘤中的大动脉瘤和多发性动脉瘤中重危的病人,而手术组挑选的病人相对临床状况较好,手术难度不大。最终结果血管内治疗的优良率为92.9 ,仍稍高于手术治疗的优良率。尽管无统计学意义,仍能说明神经介入治10 mm大小、有子囊形成和其他罕有的动力学特点,病人有肯定的动脉瘤家族史或动脉瘤性SAH,应当考虑治疗。在那些保守处理病人中,应考虑定期随访影象评估,一旦观察到动脉瘤大小或结构改变,应当考虑治疗。位于基底动脉顶点的动脉瘤有相对高的出血风险,治疗决定必须考虑病人的年龄,存在的

内科和神经状况,和相关的治疗风险。如决定观察,应考虑定期CT (MRA)或选择性血管造影再评估,观察动脉瘤大小变化,然而,需要注意技术因素以提高测量的可靠性。如果动脉瘤的最大径 5 mm ,在观察中动脉瘤增大,动脉瘤位于前部循环,病人年龄较轻( 65 岁) ,身体状况良好,则应极进行手术,反之则可采取较为保守的态度,除非病人坚持要求手术治疗。无症状动脉瘤直径≥10mm一般应考虑治疗。

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泸州市19236054687： 颅内动脉瘤没有破裂？
缑师康妇： 这种情况应该是神经损伤的结果一般可以在3个月左右恢复.