临床业医师《医学伦理学》医学后果论

~ 一、概述

　　（一）后果论

　　后果论是伦理学的重要理论，又被称为目的论或效果论，是以道德行为后果作为确定道德规范的最终依据的伦理学理论。它认为确定道德规范的目的是调整人们的利益，道德所规范的就是人们之间的利益关系，以使道德行为取得好的行为结果。根据道德效用的主体（道德有利的主体）不同，后果论发展到今天主要包括利己主义、功利主义和公益论。

　　利己主义就是根据行为是否以自身利益为直接目的而确定道德规范的后果论。利己主义又分为极端利己主义和合理利己主义。前者认为确立的道德规范必须直接有利于实现自身利益，不考虑别人的利益，即使伤害他人利益也不顾。如德国的施蒂纳提出了"我就是一切"的极端利己主义理论。后者是追求个人利益而不损害他人利益。"主观为自己，客观为大家。"如法国的爱尔维修，德国的费尔巴哈，俄国的车尔尼雪夫斯基等持这种观点。

　　功利主义就是根据行为是否以相关者的利益为直接目的而确定道德规范的后果论。功利主义的原则是"多数人的幸福".功利主义认为确定的道德规范必须直接有利于实现多数人的幸福。如英国的休谟、亚当o斯密、边沁、穆勒等持这种观点。

　　公益论就是根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确定道德规范的后果论。随着人类的不断社会化，不同群体、国家乃至整个世界有着共同的、长远的利益，这些公益与每个人的利益息息相关。公益思想自古就有，当今世界人们共同面临的环境污染、资源短缺、人口猛增、贫富差距等一系列现实问题，使人们的公益意识空前强烈。公益论认为确定的道德规范必须直接有利于人类的共同利益。

　　（二）医学后果论

　　医学后果论是医学伦理学的重要理论，是以医学道德行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。它认为确定医学道德规范的目的是调整人们的利益，医学道德所规范的就是人们之间的利益关系，以使医学道德行为取得好的行为结果。

　　医学后果论同样是医学伦理学古老而永恒的理论之一，医学后果论是后果论在医学领域中的贯彻。最早的医学后果论可以追溯到希波克拉底的医学伦理思想，他提出的"有利于病人"、"不伤害病人"原则，就具有医学道德终极目的意义，成为医学行为和医学道德规范的出发点。此后医学的大量医学道德规范（医学道德义务）如：保密、仁爱、忠诚医术、和蔼端庄、认真务实等，其最终依据无非就是希氏所揭示的两个基本原则，它体现了医学道德的终极目的。

　　随着医学的社会化，尤其是医疗机构的诞生，医患关系由过去的个别医生面对单个病人，转变为许多医务人员（不仅仅医生）面对许多服务对象（不仅仅是病人本人），医学界面对着服务对象及其他"相关者"的利益调节问题，同样需要考虑相关者的利益，需要功利主义（功利论）的指导。例如，当代生命伦理学提出"公正原则"，就是要求在救治病人的时候（满足病人利益）的同时，考虑相关者——其他病人的是否更需要救治。

　　医学发展到今天，已经成为社会公益事业。整个人类、不同的民族、国家、群体有着自己的共同的长远利益，同样需要考虑社会公益，需要公益论的指导。1973年，在美国召开了"保护健康和变化中的价值讨论会"，在会上加利弗尼亚大学医学院的约翰逊教授、乔治城大学人类生殖和生物伦理研究所所长赫尼格斯提出了公益理论。随着人们对生殖技术、基因技术等医学高技术会影响到人类公共、长远和后代的健康利益认识的加深，公益论越来越引起人们的关注和推崇。

　　二、医学后果论的利益内容

　　（一）服务对象的利益

　　1、病人的利益

　　医学的服务对象，一般是病人，但随着医学科学和医疗卫生实践的发展，许多健康者也成为医学界的服务对象。

　　这里"病人的利益"，主要指病人的痛苦的消除、疾病的救治等健康利益，同时，还包括病人与此相联系的物质利益。

　　2、相关者的利益

　　随着医学的不断社会化，医学界面对着不仅仅是一个病人，而且包括其他病人；不仅仅是病人本人，而且还包括病人的亲属。医学界面对的利益关系已经复杂化，医学后果论要求确定医学道德规范的时候，不仅仅把病人的健康和物质利益放在首位，而且，还要考虑其他服务对象，甚至病人亲属的利益。

　　3、医学公益

　　医学中的公益是群体、社会的利益和人类长远利益。随着医学科学的发展和新的医学模式的出现，医学已经发展成为一项社会性事业，医学活动与某一群体、全社会乃至全人类的利益密切相关，不仅与当前利益密切相关，而且与长远利益相关；不仅仅与当代的人们利益密切相关，而且与子孙后代的利益密切相关。医学界的公益领域主要有：控制人口数量、提高人口素质、保护环境、保护资源、保护性别比例协调、维持人类种系的延续及其纯洁性等。

　　（二）医学界利益

　　传统医学伦理学侧重维护患方利益，回避医学界的利益。实际上，医患关系是医学伦理学的基本伦理关系，医学伦理学最基本的使命就是合理调整医学界与服务对象的利益关系。医学界的利益显然是医学后果论的重要内容。

　　当医学科学研究和医疗卫生实践成为医务人员的一种职业的时候，医学界的利益就是回避不了的问题，医学职业成为医学科学研究人员和医疗卫生工作者赖以生存的条件。在市场经济条件下，尽管我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，但医疗卫生事业必须面对市场，适应市场经济的发展需要，医疗卫生单位同样也是市场主体，其提供的服务同样参与社会的交换，市场机制同样在该领域内部以及与社会之间发挥社会资源的配置作用。只不过这些市场主体是得到国家和社会的特殊对待，这些资源配置更多受到国家和社会的特殊干预而已。

　　医学界的利益必须得到维护，这是医学伦理"社会"主体的责任，医学伦理学发展到今天，已经突破医学界自律的医德学阶段，制定医学道德规范的主体是整个社会。从社会道德治理的高度，不仅仅应该维护服务对象的个体、整体利益，当前、长远利益，而且，医学界的利益同样应该维护，只有这样才能既维护了病人的利益，又保证医学界的正常发展，从而更好地维护病人的利益。

　　三、医学后果论在医学伦理学中的运用

　　医学后果论是制定、检验和协调医学道德规范的理论基础，"对医学后果的获得是否有利"是医学道德规范制定、检验和协调的依据，也是医学道德规范的终极标准。

　　（一）在制定医学道德规范中的作用

　　医学伦理学的元伦理告诉我们，优良医学道德只能通过社会创造医学道德的目的，即医学道德终极标准，从行为事实中推导、制定出来。而医学道德的目的就是"对医学效果的获得是否有利"，即为了更好地维护服务对象的利益和医学界的利益。由医学道德目的，可以推导出医学道德的终极标准：一个总原则——增加服务对象和医学界的利益总量，两个分原则——当人们的利益不发生冲突可以两全的情况下，"增加服务对象和医学界的利益总量"，即不损害一方地增加利益总量原则；当人们的利益发生冲突不能两全的时候，"限度地增加服务对象和医学界的利益"，即利益净余额原则：当医学界之间、服务对象之间的利益发生了冲突时，表现为"多数人的幸福"原则；而当服务对象的利益与医学界的利益发生冲突时，表现为"服务对象利益至上"原则。在此基础上，可以制定一系列的医学道德规范。

　　（二）在检验医学道德规范中的作用

　　在人类医学发展和实践的历史与现实中，提出了大量的医学道德规范，这些道德规范的优劣，"对医学效果的获得是否有利"是检验的最终标准。凡是有利于医学效果的医学道德规范，就是优良的；凡是不利于医学效果的医学道德规范，就是恶劣的。例如，尸体解剖在中国相当长的历史时期，人们认为是不道德的，但在今天按照一定的道德规范，例如："对病人及其家属知情同意、尊重尸体、医学和司法目的"等进行尸体解剖，有利于医学科学发展、有利于医学教育，从而最终有利于"服务对象和医学界的利益"，因而是道德的。通过医学后果论，检验了古代的"禁止尸体解剖"的道德规范是恶劣的；而今天尸体解剖是道德的，其中的"对病人及其家属知情同意、尊重尸体、医学和司法目的"医学道德规范就是优良的。

　　（三）在协调医学道德规范中的作用

　　在医学科学和医疗卫生具体实践中，大量的医学道德规范时常会发生矛盾和冲突，"对医学效果的获得是否有利"就是协调这些医学道德规范的最终标准。例如，当诊断出病人患有癌症等不治之症的时候，医务人员是遵守"尊重病人的知情权"，告知病人实情，还是"对病人保密以避免对其不良刺激"不告诉病人？当病人得了性病，是遵守"尊重病人的隐私权"，为病人保密，还是遵守"不伤害无辜者"告诉病人的配偶？显然医学道德规范"尊重病人的知情权"与"对病人保密"之间、"尊重病人的隐私权"与"不伤害无辜者"之间，在这些道德情境中发生了矛盾。

　　医学后果论认为，应从医学道德目的，以"对医学效果的获得是否有利"即医学道德终极标准"一总两分原则"为更高原则，进行协调。知情权与不良刺激可能伤害"生命权"相比，首先应该避免不必要的生命伤害，所以，应该首先遵守"对病人保密以避免对其不良刺激"道德规范，在此基础上，寻求"尊重病人的知情权"的途径，比如寻找恰当时机、采取方式、选择合适场合告知病人。"隐私权"与"不伤害无辜者"相比，"不伤害无辜者"更有利于"多数人的幸福"的功利原则，所以，应该先告知其配偶，以避免对其伤害，但同时应该对无关者保密。

　　四、医学后果论的意义和局限性

　　（一）医学后果论的意义

　　医学后果论也是医学伦理学的重要组成部分，医学后果论是制定医学道德规范的医学伦理学根本理论。

　　如上所述，医学伦理学是关于医学道德的理论体系，是由如下三者组成医学伦理学的完整体系——元医学伦理：医学道德制定之方法；规范医学伦理：优良医学道德之制定；美德伦理：优良医学道德之实现组成。医学后果论依据元医学伦理，从医学道德目的和医学终极道德标准开始，建构医学道德体系。因此成为医学伦理学的重要组成部分。

　　（二）局限性

　　医学后果论尽管在制定医学道德规范过程中，发挥着根本的理论指导作用，但提出大量的医学道德规范还需要医学义务论，而提出大量医学品德的德目和使医务人员养成良好的医德品质还需要医学美德论。

　　五、医学美德论、医学义务论（道义论）和医学后果论之间的关系

　　医学美德论是有关医学美德（医德品质）的理论体系；医学义务论是关于医学界道德义务和责任（这些义务和责任是绝对的）的理论；医学后果论是以医学行为后果作为医学行为道德与否标准的理论。人们往往过分强调绝对地从某一理论出发，阐述其医学伦理思想，建构其医学伦理学体系。实际上，三个理论是医学伦理学的有机组成部分，共同构成医学伦理学的完整体系。

　　医学美德论揭示了医学界应该养成良好医学品德，使医务人员养成良好的医学品德，是医学伦理学的归宿。但良好医学品德养成的前提，是社会制定了良好的令医学界认可的医学道德规范，医务人员自觉遵循这些，并一贯地按照这些道德规范去实践，以致于养成一种习惯，就形成了心理自我——医学品德。因此，仅仅由医学美德论不能独立成为医学伦理学的完整体系，医学伦理学必须有"提出医学道德规范"的理论——医学义务论。

　　医学义务论通过"义务和责任"的形式提出医学界的医学道德规范——医学道德原则和规则，这些规范反映了人类对道德生活的认识，为人们解决医学道德难题提供依据。医学义务论的意义在于非常明确地提出医务人员遵循的医学道德规范的内容，使医务人员每一次医学行为都能够有"矩"可循，不必在每次行为前都要重新思考、确定"应该怎样做？"的规范问题，大大提高了医学道德行为的效率。可见，医学义务论也与医学美德论一样，不能独立成为医学伦理学完整体系，医学伦理学必须有"确定、论证、辩护医学义务——医学道德规范——医学道德原则和准则"的理论——医学后果论。

　　医学后果论把"医学行为后果的效用"，作为制定医学道德规范的依据和判断具体医学行为道德与否的标准。医学道德是社会制定的，其目的在于规范人们医学伦理行为的，使人们的医学伦理行为产生好的后果。

　　所以，最根本的医学伦理学理论是医学后果论；根据医学后果论证、辩护医学义务论提出的医学道德规范；医务人员一贯地遵循医学道德规范，以致于形成心理自我，就是医学美德论的内容——医学品德。

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